混合痔需与内痔、外痔及直肠癌、肛乳头瘤、肛裂等疾病鉴别。从便血情况看，内痔便血无痛、间歇性、鲜血，外痔便血少，混合痔兼两者特点；脱出情况上，内痔不同度脱出表现异，外痔部分脱出伴痛，混合痔有相应特点。体格检查中肛门视诊和直肠指诊各有不同表现。内镜检查肛门镜下混合痔有相应表现，必要时结肠镜可排肠道其他病。与直肠癌比，症状、体格检查、内镜表现不同；与肛乳头瘤比，症状、体格检查、内镜表现有别；与肛裂比，症状、体格检查有差异。
一、症状表现鉴别
1.便血情况
内痔便血：通常表现为无痛性、间歇性便后出鲜血，便血程度可因病情轻重而异，轻者仅手纸上带血，重者呈喷射状出血。这是由于内痔黏膜下的血管破裂所致，在腹压增加（如便秘、久坐等）时容易诱发。不同年龄人群发生内痔便血的概率有所不同，一般成年人相对常见，而儿童相对少见，但也有因先天性血管畸形等因素导致儿童内痔便血的情况。
外痔便血：一般便血较少见，若外痔发生炎症、血栓形成等情况时，可能会有少量便血，同时常伴有肛门疼痛，疼痛程度与外痔的类型及病情严重程度相关。比如炎性外痔，疼痛较为明显，而结缔组织外痔一般疼痛较轻，但可能有肛门异物感等表现。
混合痔便血：兼有内痔和外痔的便血特点，既有内痔的无痛性便血，又可能因外痔部分的问题出现少量便血等情况，同时可伴有肛门肿物脱出等表现。
2.脱出情况
内痔脱出：Ⅰ度内痔一般不脱出肛门外，Ⅱ度内痔排便时脱出肛门外，便后可自行回纳；Ⅲ度内痔脱出后需用手辅助回纳；Ⅳ度内痔长期脱出肛门外，不能回纳或回纳后又脱出。不同年龄阶段人群内痔脱出的表现有所差异，儿童发生内痔脱出相对较少，但如果存在先天性肛肠发育异常等情况也可能出现，成年人随着年龄增长、长期腹压增高等因素，内痔脱出的发生率会增加。
外痔脱出：结缔组织外痔一般不易脱出，炎性外痔、血栓性外痔等有时可能会有肿物脱出，但多伴有明显疼痛，且脱出物一般较小。
混合痔脱出：同时具有内痔和外痔脱出的特点，脱出物可呈环状或部分环状，病情较重时脱出后不易回纳，甚至可嵌顿，导致局部肿胀、疼痛加剧等情况。
二、体格检查鉴别
1.肛门视诊
内痔视诊：在肛门视诊时，可观察到齿状线以上的黏膜隆起，Ⅱ度以上内痔可在肛门外看到隆起的痔核。对于儿童进行肛门视诊时，要注意轻柔操作，避免引起患儿不适，需仔细观察是否存在异常的黏膜隆起等情况，与成年人的视诊方法类似，但因儿童肛门较小等特点，操作更需谨慎。
外痔视诊：可看到肛门周围有赘生物，根据外痔类型不同表现各异，如结缔组织外痔可见肛门边缘有不规则的皮赘，炎性外痔可见肛门局部红肿、有肿物，血栓性外痔可见肛门皮下有暗紫色圆形肿物，表面皮肤水肿。
混合痔视诊：能同时观察到内痔和外痔的表现，肛门周围可见环状或部分环状的肿物，可能伴有肛门周围皮肤潮湿、瘙痒等表现。
2.直肠指诊
内痔直肠指诊：一般内痔在直肠指诊时不易触及，但若内痔较大、位置较低时，可能触及柔软的黏膜隆起，但无明显压痛。对于儿童进行直肠指诊时，要注意手法轻柔，深度适中，避免造成肠道损伤等情况。
外痔直肠指诊：可触及肛门周围的肿物，质地根据外痔类型不同而有所差异，炎性外痔触之较软且有压痛，血栓性外痔触之较硬且有明显压痛。
混合痔直肠指诊：能同时触及内痔和外痔的病变情况，可感觉到肛门内有隆起及肛门周围的肿物，根据病情不同压痛等表现各异。
三、内镜检查鉴别
1.肛门镜检查
内痔肛门镜下表现：可见齿状线以上黏膜呈结节状隆起，表面黏膜充血、水肿，有时可见出血点。不同年龄人群的内痔在肛门镜下的表现可能因个体差异及病情严重程度有所不同，例如成年人长期便秘导致的内痔，其黏膜隆起可能更明显，而儿童因特殊病因导致的内痔，其黏膜表现可能有其自身特点。
外痔肛门镜下表现：肛门镜下一般不易观察到外痔情况，但若外痔向肛门内突出较多时，可在肛门镜下看到肛门内的肿物，结合外部表现可明确诊断。
混合痔肛门镜下表现：既能看到齿状线以上的内痔黏膜隆起表现，又能看到肛门周围外痔的相关表现，可清晰显示内痔和外痔的相互关系及病变程度。
2.结肠镜检查（必要时）：对于混合痔患者，有时为了排除肠道其他病变，可能需要进行结肠镜检查。通过结肠镜可以观察从直肠到结肠的情况，排除肠道肿瘤、炎症等其他可能导致类似便血等症状的疾病。不同年龄人群进行结肠镜检查的必要性及检查过程中的注意事项有所不同，儿童进行结肠镜检查需要根据具体病情谨慎评估，成年人则根据症状等情况决定是否进行该项检查。例如，对于年龄较大且有便血、腹痛等多种症状的成年人，结肠镜检查有助于排除肠道器质性病变。
四、与其他疾病的鉴别
1.直肠癌
症状表现鉴别：直肠癌也可出现便血，多为暗红色血便，常伴有黏液，可伴有排便习惯改变，如便次增多、腹泻、便秘或腹泻与便秘交替，还可出现里急后重、肛门坠胀感等。而混合痔便血一般为鲜红色，量相对较少，除非混合痔发生嵌顿等严重情况时可能出血情况有所不同。年龄方面，直肠癌多见于中老年人，但近年来也有年轻化趋势，而混合痔可发生于各个年龄段。
体格检查鉴别：直肠癌直肠指诊可触及质硬肿块，表面不光滑，指套可染血。混合痔直肠指诊一般可触及柔软的痔核，除非混合痔发生感染、血栓形成等情况时质地可能有所改变，但与直肠癌的质硬肿块不同。
内镜检查鉴别：直肠癌在肠镜下可见肠腔内有占位性病变，表面溃烂、凹凸不平，取组织病理检查可明确诊断。混合痔在肠镜下主要表现为齿状线以上黏膜的隆起等表现，与直肠癌的内镜表现有明显区别。
2.肛乳头瘤
症状表现鉴别：肛乳头瘤较大时可脱出肛门外，一般便血较少，主要症状为肛门肿物脱出、肛门异物感等，有时可伴有排便不尽感。混合痔除了有便血、脱出等表现外，还可能有肛门疼痛、瘙痒等症状，便血特点与肛乳头瘤不同。
体格检查鉴别：肛乳头瘤直肠指诊可触及肛门内有质地较硬的乳头状肿物，而混合痔直肠指诊触及的多为柔软的痔核组织。
内镜检查鉴别：肛乳头瘤在肠镜下可见齿状线附近有乳头状或锥形的肿物，表面光滑，而混合痔的内镜表现主要是齿状线以上黏膜的病变。
3.肛裂
症状表现鉴别：肛裂主要表现为排便时剧烈疼痛，便后有短暂缓解，随后再次出现较剧烈疼痛，同时伴有便血，便血多为鲜红色，量较少，一般手纸上可见血迹。混合痔的疼痛相对肛裂来说一般较轻，除非混合痔发生嵌顿等情况时疼痛较为剧烈，但肛裂的疼痛特点较为典型，与混合痔有明显区别。
体格检查鉴别：肛裂肛门视诊可见肛管皮肤有裂口，一般位于肛管后正中位（男性）或后正中位、前正中位（女性），而混合痔肛门视诊可见肛门周围的肿物等表现，与肛裂的裂口表现不同。直肠指诊时肛裂患者因疼痛明显一般不易进行，而混合痔直肠指诊可触及相应的病变情况。
