胸腔积液的诊断需通过多方面综合评估，包括详细采集病史（关注基础疾病、外伤史、感染症状、不同人群及生活方式等）、体格检查（视诊、触诊、叩诊、听诊观察相应表现）、影像学检查（胸部X线查积液量及表现，胸部CT更清晰显示积液及病因）、实验室检查（胸腔穿刺抽液查外观、比重、细胞计数、生化、病原学等）及超声检查（定位积液、引导穿刺），综合各方面明确诊断及病因以指导治疗。
一、病史采集
详细询问患者的病史至关重要，包括是否有基础疾病，如结核病史可能提示结核性胸腔积液；是否有外伤史，外伤可能导致血性胸腔积液；近期是否有感染症状，如发热、咳嗽等，感染可能引发炎性胸腔积液等。不同年龄、性别的人群好发的胸腔积液病因有所不同，例如老年人恶性胸腔积液的发生率相对较高；女性患者结核性胸腔积液相对多见等。生活方式方面，长期吸烟的人群患恶性胸腔积液的风险可能增加。
二、体格检查
1.视诊：观察患者呼吸频率、胸廓形态等，大量胸腔积液时可出现患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱。
2.触诊：触觉语颤减弱，因为胸腔积液阻隔了声音的传导。
3.叩诊：积液区呈浊音或实音，健侧可呈过清音。
4.听诊：积液区呼吸音减弱或消失，语音共振减弱。
三、影像学检查
1.胸部X线检查：少量胸腔积液时仅见肋膈角变钝；中等量积液时表现为胸腔下部均匀的致密影，上缘呈外高内低的弧形；大量积液时患侧胸部呈大片致密影，纵隔向健侧移位。不同年龄患者胸部X线表现可能因胸廓发育等因素有一定差异，儿童胸腔积液X线表现与成人有别，需注意鉴别。
2.胸部CT检查：能更清晰地显示胸腔积液的量和部位，还可发现肺部、纵隔等部位的病变，有助于明确胸腔积液的病因，如是否存在肺部肿瘤、纵隔淋巴结肿大等情况。对于一些特殊人群，如体质较弱或病情复杂的患者，CT检查能提供更精准的诊断信息。
四、实验室检查
1.胸腔穿刺抽液检查
外观：漏出液多为淡黄色、透明；渗出液可呈草黄色、血性、脓性等。不同病因的胸腔积液外观有所差异，如结核性胸腔积液多为草黄色渗出液；恶性胸腔积液可为血性。
比重：漏出液比重＜1.018；渗出液比重＞1.018。
细胞计数：漏出液细胞数少，多以淋巴细胞为主；渗出液细胞数多，不同病因的积液细胞种类不同，如结核性胸腔积液以淋巴细胞增多为主，化脓性胸腔积液以中性粒细胞增多为主。
生化检查：漏出液蛋白含量低，蛋白定量＜30g/L；渗出液蛋白含量高，蛋白定量＞30g/L。腺苷脱氨酶（ADA）在结核性胸腔积液中常明显升高，而恶性胸腔积液中ADA一般正常或轻度升高。癌胚抗原（CEA）在恶性胸腔积液中往往升高。
病原学检查：若怀疑感染性胸腔积液，可进行细菌培养、结核菌涂片及培养等检查，以明确病原体。对于特殊人群，如免疫功能低下的患者，病原学检查尤为重要，需更仔细地排查可能的病原体。
五、其他检查
1.超声检查：可定位胸腔积液的准确位置，引导胸腔穿刺抽液，对于少量胸腔积液的诊断更敏感，能发现X线难以detect的少量积液。在超声引导下进行胸腔穿刺，能提高穿刺的准确性，减少并发症的发生。
通过以上病史采集、体格检查、影像学检查、实验室检查等多方面的综合评估，才能明确胸腔积液的诊断，并进一步明确其病因，为后续的治疗提供依据。
