脂肪肝的诊断需通过病史采集（询问生活方式、既往病史等）、体格检查（观察体型、检查肝脏等）、实验室检查（生化指标、脂肪代谢相关指标等）、影像学检查（腹部超声、CT、MRI及MRS等），必要时行肝活检，儿童及妊娠期女性有其特殊检查关注点。
一、病史采集
详细询问患者的生活方式，包括饮食情况（如是否长期高脂、高糖饮食）、饮酒史（每日酒精摄入量，男性≥40g/d，女性≥20g/d，或2周内有大量饮酒史，即≥80g/d）、运动情况（运动量大小、运动频率等）；了解既往病史，如是否有糖尿病、高脂血症、代谢综合征等相关疾病史。
二、体格检查
观察患者体型，有无肥胖，尤其是腹型肥胖（腰围男性≥90cm，女性≥80cm）；检查肝脏情况，多数脂肪肝患者肝脏轻度肿大，质地正常或稍韧，可有轻度压痛。
三、实验室检查
1.生化指标
转氨酶：丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天冬氨酸氨基转移酶（AST）可轻度升高，通常为正常上限的2-3倍，部分患者也可正常，这是因为肝细胞内脂肪沉积影响了酶的代谢等功能。
γ-谷氨酰转肽酶（GGT）：常升高，尤其是酒精性脂肪肝患者，GGT升高较为明显，可能与酒精诱导肝细胞微粒体增生有关。
碱性磷酸酶（ALP）：部分患者可升高。
血脂：甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇等可升高，高密度脂蛋白胆固醇可降低，这与脂肪肝患者体内脂质代谢紊乱相关。
血糖及糖化血红蛋白：了解是否合并糖尿病，糖尿病患者常合并脂肪肝，高血糖会促进肝脏脂肪合成。
2.脂肪代谢相关指标：血清磷脂、载脂蛋白等可能异常，反映肝脏脂肪代谢的紊乱状态。
四、影像学检查
1.腹部超声检查
是脂肪肝筛查的首选方法，具有经济、简便、无创等优点。超声表现为肝脏实质回声增强，呈密集的细小光点，深部回声衰减，肝内管道结构显示不清。根据回声强度可分为三度：轻度为肝实质回声稍增强，血管纹理尚清晰；中度为肝实质回声明显增强，血管纹理变细；重度为肝实质回声显著增强，血管纹理显示不清。但超声检查受操作者经验、患者肥胖程度等因素影响较大。
2.CT检查
肝脏密度普遍低于脾脏或肾实质，肝/脾CT值比值≤1可诊断脂肪肝，比值0.7-1为轻度，0.5-0.7为中度，＜0.5为重度。CT检查对于脂肪肝的诊断准确性较高，但有一定辐射，一般不作为首选筛查方法，常用于超声检查可疑或诊断不明确的情况。
3.磁共振成像（MRI）及磁共振波谱分析（MRS）
MRI对脂肪肝的诊断价值与CT相似，MRS可定量分析肝脏脂肪含量，是目前无创性定量检测肝脏脂肪变的金标准，但价格相对昂贵，一般用于科研或疑难病例的诊断。
五、肝活检
肝活检是诊断脂肪肝的金标准，通过穿刺获取少量肝脏组织，进行病理检查，可明确脂肪肝的程度（单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纤维化、脂肪性肝硬化）及有无炎症、纤维化等情况，但属于有创检查，有一定的并发症风险，如出血等，通常在其他检查难以明确诊断或需评估病情严重程度时才考虑进行。
对于儿童脂肪肝患者，要特别询问其饮食情况，是否存在过度喂养、挑食导致营养不均衡等情况，同时要考虑儿童代谢综合征的发生风险，除了上述检查外，还需关注儿童的生长发育指标等；对于妊娠期女性，由于特殊的生理状态，其脂肪肝的发生机制和表现可能有一定特点，检查时要综合考虑妊娠相关因素对检查结果的影响。
