右上胸疼痛病因包括心血管系统（冠状动脉疾病、主动脉夹层、心肌桥）、呼吸系统（右侧肺炎、肺栓塞、自发性气胸）、骨骼肌肉系统（肋软骨炎、胸壁肌肉拉伤、肋骨骨折）、神经系统（肋间神经痛、胸椎小关节紊乱），特殊人群（老年人、孕妇、糖尿病患者）有不同注意事项，鉴别诊断要点涵盖疼痛性质、持续时间、伴随症状及实验室检查。
一、心血管系统相关病因
1.1冠状动脉疾病：右冠状动脉或左回旋支分支病变可能导致右上胸疼痛，研究显示约15%~20%的不稳定型心绞痛患者以右胸痛为首发症状。疼痛多呈压榨性，可放射至右肩或上臂，持续时间通常超过10分钟，含服硝酸甘油可部分缓解。心电图可见ST段压低或T波倒置，需通过冠状动脉造影确诊。
1.2主动脉夹层：StanfordB型夹层累及右锁骨下动脉开口时，可表现为突发右上胸撕裂样剧痛，疼痛指数可达8~10分（VAS评分）。CT血管造影可见主动脉壁内血肿，需紧急降压治疗（目标收缩压<120mmHg），β受体阻滞剂如美托洛尔可降低主动脉壁应力。
1.3心肌桥：右冠状动脉走行于心肌内时，收缩期血管受压可导致心绞痛样症状。运动负荷试验可诱发ST段改变，冠脉CTA能清晰显示心肌桥位置及长度，β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂可改善症状。
二、呼吸系统相关病因
2.1右侧肺炎：右肺上叶或中叶感染时，胸膜受累可引起右上胸刺痛，咳嗽或深呼吸时加重。体温多>38.5℃，白细胞计数>10×10/L，胸部CT可见右肺斑片状影。治疗需根据病原学选择抗生素，如肺炎链球菌感染可用头孢曲松。
2.2肺栓塞：右肺动脉主干栓塞时，可出现突发右上胸剧痛伴呼吸困难，D-二聚体>500μg/L，CT肺动脉造影可见右肺动脉充盈缺损。抗凝治疗首选低分子肝素，继以华法林维持INR2.0~3.0。
2.3自发性气胸：右侧肺大疱破裂时，胸痛呈锐痛，伴进行性呼吸困难。胸部X线可见右肺压缩>20%，胸腔闭式引流是主要治疗手段，年轻患者需考虑肺大疱切除术预防复发。
三、骨骼肌肉系统病因
3.1肋软骨炎：第2~4肋软骨与胸骨连接处非化脓性炎症，疼痛呈钝痛，局部压痛明显，运动或翻身时加重。X线检查无异常，治疗以局部热敷、非甾体抗炎药如布洛芬为主，病程通常2~4周。
3.2胸壁肌肉拉伤：右上肢过度用力或姿势不当导致胸大肌、前锯肌损伤，疼痛呈酸痛，活动时加重。MRI可见肌肉水肿信号，治疗包括休息、理疗及外用双氯芬酸凝胶。
3.3肋骨骨折：第1~3肋骨骨折多由直接暴力所致，疼痛剧烈，咳嗽时加重。X线正位片可能漏诊，斜位片或CT三维重建确诊率更高，多根肋骨骨折需胸带固定。
四、神经系统相关病因
4.1肋间神经痛：第2~4肋间神经受压或炎症时，疼痛呈带状分布，沿肋间走行，咳嗽或转身时加重。神经阻滞治疗有效率达70%~80%，常用药物为利多卡因+曲安奈德。
4.2胸椎小关节紊乱：T2~T4椎体小关节错位可刺激肋间神经，表现为右上胸固定点疼痛，伴脊柱旋转受限。X线可见椎体旋转角>5°，手法复位后症状立即缓解。
五、特殊人群注意事项
5.1老年人：需警惕主动脉夹层（发病率随年龄增长，>65岁患者占60%），疼痛部位可能不典型，合并高血压者需严格控制血压。
5.2孕妇：肺栓塞风险增加3~5倍，表现为突发呼吸困难伴右上胸痛，D-二聚体在妊娠期生理性升高，需结合超声心动图（右心室扩大）诊断。
5.3糖尿病患者：神经病变可能导致疼痛阈值升高，胸痛可能被掩盖，需密切监测心电图变化，警惕无痛性心肌梗死。
六、鉴别诊断要点
6.1疼痛性质：心血管性疼痛多呈压榨性，呼吸系统疼痛与呼吸相关，骨骼肌肉疼痛为酸痛或刺痛。
6.2持续时间：心绞痛<15分钟，心肌梗死>30分钟，骨骼肌肉疼痛持续数天至数周。
6.3伴随症状：心肌梗死伴大汗、恶心，肺栓塞伴咯血，肋软骨炎无全身症状。
6.4实验室检查：心肌酶（CK-MB、TnI）升高提示心肌损伤，D-二聚体>500μg/L需排除肺栓塞，血常规白细胞升高提示感染。
