急性肺栓塞是静脉系统或右心血栓阻塞肺动脉或分支致肺循环和呼吸功能障碍的疾病，病因及危险因素涉及年龄性别、生活方式、病史等，临床表现有呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等及相应体征，诊断方法包括血浆D-二聚体测定、影像学检查等，治疗有一般治疗、呼吸循环支持治疗、抗凝、溶栓、介入治疗等，特殊人群如儿童、老年、妊娠期患者治疗各有注意事项。
一、急性肺栓塞的定义
急性肺栓塞是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征。
二、病因及危险因素
1.危险因素
年龄与性别：随着年龄增长，患病风险增加，男性和女性均可患病，但不同年龄段具体情况有差异，一般中老年人群相对更易发生，可能与血管老化等因素有关。
生活方式：长期卧床、缺乏运动的人群，因静脉血流缓慢，易形成血栓；肥胖者体内脂肪代谢异常等因素也增加血栓形成风险；吸烟会损伤血管内皮，促进血栓形成。
病史：有静脉血栓栓塞症病史者复发风险高；患有恶性肿瘤的患者，肿瘤细胞可释放促凝物质等，易引发血栓；心力衰竭、呼吸衰竭等基础疾病患者，机体处于高凝状态，也是急性肺栓塞的危险因素。
三、临床表现
1.常见症状
呼吸困难：是最常见的症状，多为活动后出现，休息后可缓解，但随病情进展，休息时也可出现，这是由于肺循环受阻，气体交换障碍所致。
胸痛：可为胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛，胸膜炎性胸痛多与累及胸膜有关，心绞痛样疼痛是因冠状动脉供血不足引起。
咯血：常为小量咯血，大咯血少见，多在肺梗死时出现。
晕厥：可表现为不明原因的晕厥，是由于肺栓塞导致心输出量急剧减少，脑供血不足引起。
2.体征
呼吸循环系统体征：呼吸急促常见，心率加快，可出现肺动脉瓣区第二心音亢进、三尖瓣区收缩期杂音等。
其他体征：可伴有发热，多为低热，少数患者有下肢深静脉血栓的体征，如下肢肿胀、压痛等。
四、诊断方法
1.血浆D-二聚体测定：急性肺栓塞时，血浆D-二聚体升高，但D-二聚体升高无特异性，很多其他疾病也可导致其升高，如急性心肌梗死、恶性肿瘤等。若D-二聚体正常，基本可排除急性肺栓塞。
2.影像学检查
CT肺动脉造影（CTPA）：是诊断急性肺栓塞的重要检查方法，可直接显示肺动脉内的血栓，能明确血栓的部位、范围等，是确诊的重要手段。
放射性核素肺通气/灌注扫描：是诊断肺栓塞的重要方法，典型表现为肺通气正常而灌注缺损，是诊断的重要参考依据。
超声心动图：在提示右心负荷过重、右心扩大等方面有一定价值，还可发现右心系统的血栓，但对肺动脉近端血栓的诊断价值有限。
五、治疗
1.一般治疗
患者需卧床休息，保持大便通畅，避免用力排便，以防止血栓脱落再次栓塞。密切监测患者的生命体征，如呼吸、心率、血压等。
2.呼吸循环支持治疗
对于有低氧血症的患者，给予吸氧，维持血氧饱和度在正常范围。若出现右心功能不全，可使用血管活性药物等支持治疗。
3.抗凝治疗
是急性肺栓塞的基础治疗，常用抗凝药物有普通肝素、低分子肝素、华法林等。抗凝治疗可防止血栓进一步加重和新血栓形成，但需密切监测凝血功能，根据情况调整药物剂量。
4.溶栓治疗
对于高危急性肺栓塞患者，如存在休克或低血压等情况，可考虑溶栓治疗，溶栓药物有尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂等。溶栓治疗可迅速溶解血栓，改善预后，但有出血等并发症的风险。
5.介入治疗
对于一些特殊情况的患者，如溶栓禁忌或溶栓失败等，可考虑行肺动脉血栓摘除术、导管碎栓和抽吸血栓等介入治疗方法。
六、特殊人群注意事项
1.儿童患者：儿童急性肺栓塞相对少见，但一旦发生，病情变化快。儿童患者在诊断时需谨慎选择检查方法，如CTPA可能对儿童有辐射影响，需权衡利弊；在治疗时，抗凝和溶栓药物的使用需严格根据儿童的体重等情况调整剂量，且要密切观察出血等并发症。
2.老年患者：老年患者多合并多种基础疾病，在治疗时需综合考虑其肝肾功能等情况。抗凝治疗时，要注意药物对肝肾功能的影响，密切监测凝血指标；溶栓治疗需更加谨慎，因为老年患者出血风险相对较高。
3.妊娠期患者：妊娠期发生急性肺栓塞较为复杂，治疗时需兼顾胎儿和孕妇的安全。抗凝药物的选择需考虑对胎儿的影响，华法林在妊娠早期可能有致畸风险，妊娠后期使用可能会导致胎儿出血等，低分子肝素相对安全；溶栓治疗在妊娠期一般禁忌，需根据具体情况谨慎评估。
