小儿肾积水手术需综合多方面情况确定指征，解剖结构异常、感染、肾功能进行性恶化等达一定程度需手术，手术方式依梗阻部位选肾盂成形术或输尿管膀胱再植术，术前要从影像学、肾功能、全身状况等多方面评估，术后要做好一般护理、监测肾功能、预防及处理泌尿系统感染，术后需定期随访观察恢复情况。
一、小儿肾积水手术指征
1.解剖结构异常相关情况
肾盂输尿管连接部梗阻（UPJO）：对于新生儿期发现的UPJO，若肾积水进行性加重，肾皮质厚度变薄至小于4mm，或者核素肾动态显像显示患侧肾功能明显受损（肾小球滤过率较健侧降低50%以上）时，需考虑手术治疗。对于婴儿期和儿童期的UPJO，若肾积水程度为中度以上（超声检查肾盂前后径大于2cm），且伴有患侧腰部胀痛等临床症状，或者肾功能持续下降，也应考虑手术干预。
其他解剖结构异常导致的肾积水：如输尿管膀胱连接部梗阻等，当出现明显的肾积水，影响肾脏功能，或者伴有反复泌尿系统感染等情况时，符合手术标准。例如，通过影像学检查发现输尿管膀胱连接部梗阻导致肾积水，且患儿有反复发热、尿频、尿急等感染表现，经抗感染治疗后仍难以控制，就应考虑手术解除梗阻。
2.感染相关情况
小儿肾积水合并反复泌尿系统感染，且感染难以通过保守治疗控制时，需要手术治疗。因为反复感染会进一步损害肾脏功能，手术解除梗阻是控制感染的根本措施。例如，患儿因肾积水多次出现高热、尿常规提示大量白细胞等感染表现，经过规范的抗生素治疗后，感染仍易复发，此时应尽早进行手术处理肾积水问题。
3.肾功能进行性恶化
动态观察肾功能指标，如肾小球滤过率持续下降，或者肾图显示患侧肾脏排泄功能进行性减退，即使肾积水程度不是特别严重，也可能需要手术。因为肾功能的持续恶化会对小儿的生长发育产生严重影响，早期手术可能有助于阻止肾功能的进一步损害。
二、手术方式选择依据
1.肾盂成形术
对于大多数由UPJO引起的肾积水，肾盂成形术是常用的手术方式。该手术的依据是纠正肾盂输尿管连接部的梗阻，恢复尿液的正常引流。例如，对于适合行肾盂成形术的患儿，通过离断式肾盂成形术等方法，将狭窄的肾盂输尿管连接部切断，重新吻合，使尿液能够顺利通过，改善肾脏功能。其适用情况是UPJO导致的肾积水，且肾脏尚有一定功能储备的患儿。
2.输尿管膀胱再植术
当肾积水是由输尿管膀胱连接部梗阻引起时，输尿管膀胱再植术是主要的手术方式。此手术的原理是重新建立输尿管与膀胱的正常连接，防止尿液反流。例如，对于因输尿管膀胱连接部梗阻导致肾积水且伴有尿液反流的患儿，通过将输尿管重新植入膀胱合适位置，可有效解决梗阻和反流问题，保护肾脏功能。
三、术前评估要点
1.影像学评估
超声检查：超声是小儿肾积水术前常用的检查方法，可明确肾积水的程度（根据肾盂前后径分为轻度：肾盂前后径0.5-1.0cm；中度：1.0-2.0cm；重度：大于2.0cm）、肾皮质厚度以及肾脏集合系统分离情况等。通过多次超声检查还能动态观察肾积水的变化趋势。
CTU（CT尿路造影）：对于一些复杂情况的肾积水，如怀疑有输尿管结石、输尿管肿瘤等导致的梗阻时，CTU有助于更清晰地显示输尿管和肾盂的解剖结构，了解梗阻的具体部位和程度。但需注意小儿对辐射的耐受性，合理掌握检查的必要性和辐射剂量。
核素肾动态显像：核素肾动态显像可以准确评估双侧肾脏的肾小球滤过率、分肾功能以及肾脏的排泄功能等。对于判断肾功能受损程度和手术时机的选择具有重要意义。例如，通过核素肾动态显像可以明确患侧肾脏的功能占比，为手术决策提供依据。
2.肾功能评估
通过血肌酐、尿素氮等指标评估整体肾功能，同时结合核素肾动态显像等检查详细评估患侧肾脏的分肾功能。对于小儿来说，还要考虑其生长发育阶段肾功能的特点，如新生儿和婴儿的肾功能尚未完全成熟，评估时需综合分析。例如，对于婴儿肾积水，即使血肌酐等指标在正常范围内，但核素肾动态显像显示患侧分肾功能明显降低，也需要谨慎评估手术风险和收益。
3.全身状况评估
评估小儿的全身营养状况，因为肾积水可能影响小儿的食欲和营养吸收，营养不良会影响手术的耐受性和术后恢复。同时要评估患儿的心肺功能等基本情况，确保患儿能够耐受手术。例如，对于存在心肺功能较弱的小儿肾积水患者，需要在术前进行相应的支持治疗，改善全身状况后再考虑手术。
四、术后注意事项及随访
1.术后一般护理
切口护理：保持手术切口清洁干燥，观察切口有无渗血、渗液等情况。对于小儿患者，要特别注意防止其抓挠切口，避免切口感染。
引流管护理：如果术后有引流管，如肾盂造瘘管等，要妥善固定引流管，保持引流管通畅，观察引流液的颜色、量和性质等。例如，引流液如果出现大量鲜血，可能提示有出血情况，需要及时处理。
2.肾功能监测
术后定期监测肾功能指标，如血肌酐、尿素氮等，同时通过核素肾动态显像等检查评估患侧肾脏的恢复情况。一般术后1周、1个月、3个月等时间点进行肾功能和影像学复查，观察肾脏功能的恢复趋势。例如，若术后肾功能逐渐改善，肾图显示患侧排泄功能逐渐恢复，说明手术效果较好。
3.泌尿系统感染预防及处理
叮嘱患儿家属注意保持小儿会阴部清洁，鼓励患儿多饮水，以减少泌尿系统感染的发生。如果术后出现泌尿系统感染症状，如发热、尿频、尿急等，要及时进行尿常规等检查，并根据情况使用抗生素治疗。由于小儿免疫力相对较低，在预防和处理感染时要更加谨慎，选择对小儿相对安全的抗生素。
小儿肾积水手术标准是一个综合评估的过程，需要从解剖结构、肾功能、感染等多方面进行考量，手术方式的选择要依据具体病情，术后的护理和随访对于患儿的恢复至关重要，要充分考虑小儿的特殊生理和病理特点，确保患儿能够顺利康复。
