脑梗死和脑出血的鉴别要点是什么

来源：民福康

徐敏主任医师

苏州大学附属第一医院 神经内科

脑梗死多见于中老年人，有基础病史，起病缓，症状数小时至数天达高峰，CT早期可能无异常，24-48小时后见低密度灶，MRI早期可发现，脑脊液多无明显异常；脑出血多见于中老年人，常因高血压引发，起病急，症状数分钟至数小时达高峰，CT表现为高密度影，MRI急性期有相应信号改变，破入脑室等时脑脊液呈血性。

一、病史特点

1.脑梗死

多见于中老年人，常有动脉粥样硬化、高血压、糖尿病等基础病史，起病相对较缓，多在安静状态下或睡眠中发病，部分患者有短暂性脑缺血发作（TIA）病史。例如，有长期高血压病史的患者，血管壁发生病变，易导致脑血管堵塞引发脑梗死。

年龄方面，随着年龄增长，脑血管发生病变的风险增加，老年人群更易患脑梗死。性别上无明显严格差异，但有基础疾病的男性可能相对更易发病。生活方式上，长期高脂饮食、缺乏运动等不良生活方式会增加动脉粥样硬化风险，进而增加脑梗死发生几率。

2.脑出血

多见于中老年人，常因高血压合并细小动脉硬化引起，起病较急，多在活动中起病，如情绪激动、用力排便等情况下发病。既往多有高血压病史，且血压控制不佳。例如，高血压患者血压突然剧烈波动时，易导致脑血管破裂出血。

年龄与脑梗死类似，老年人群因血管弹性下降等因素更易发生。性别上无显著严格差异，生活方式中长期高盐饮食、酗酒等会导致血压升高，增加脑出血风险。

二、临床表现

1.症状表现

脑梗死

一般症状有头痛、头晕、肢体无力、麻木、言语不利、口角歪斜等，症状多在数小时或数天内逐渐达到高峰。例如，患者可出现一侧肢体无力，无法正常持物或行走，言语含糊不清等。不同脑血管闭塞部位表现不同，如颈内动脉系统梗死可出现对侧肢体偏瘫、偏身感觉障碍、同向性偏盲等；椎-基底动脉系统梗死可出现眩晕、恶心、呕吐、吞咽困难、共济失调等。

年龄较大患者可能因机体代偿能力相对较弱，症状可能更易加重。有糖尿病病史的患者发生脑梗死时，可能因代谢紊乱等因素影响恢复。

脑出血

起病时多有剧烈头痛，常伴恶心、呕吐，迅速出现局灶性神经功能缺损症状，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语等，病情进展较快，症状在数分钟至数小时达高峰。例如，患者突然出现一侧肢体不能活动，同时伴有头痛、呕吐等症状。根据出血部位不同表现各异，如壳核出血可出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍、同向性偏盲等；丘脑出血可出现偏身感觉障碍、眼部症状（如眼球上视不能等）等；脑叶出血可出现相应脑叶功能受损表现，如额叶出血可出现精神症状等。

老年患者脑出血后，由于机体各器官功能衰退，恢复相对困难。女性患者在围绝经期等特殊时期，激素水平变化可能影响血压等，增加脑出血风险。

2.体征表现

脑梗死

神经系统查体可发现相应的阳性体征，如偏瘫侧肌张力减低、腱反射减弱（早期），后期可出现肌张力增高、腱反射亢进、病理征阳性等。例如，偏瘫侧肢体肌肉松弛，腱反射较对侧减弱，巴宾斯基征等病理征可为阳性。

不同年龄段患者体征可能因机体反应不同而有差异，儿童脑梗死相对少见，若发生则体征表现可能与成人有别，但基本遵循神经定位体征规律。

脑出血

查体可发现偏瘫、偏身感觉障碍、脑膜刺激征（如颈项强直等）等。出血量大时可出现意识障碍，如嗜睡、昏迷等，查体可发现瞳孔改变等。例如，大量脑出血患者可出现双侧瞳孔不等大等表现。

三、影像学检查

1.头颅CT

脑梗死

发病24小时内，头颅CT可能无明显异常，24-48小时后可出现低密度梗死灶。其典型表现为病灶区域呈低密度影，边界欠清。例如，大脑中动脉供血区梗死在CT上表现为相应区域的低密度改变。

对于儿童脑梗死，头颅CT检查同样可用于初步判断，但需注意辐射剂量等问题。老年患者因可能合并其他脑部病变，CT检查需综合分析。