跟骨骨折关节内骨折手术治疗有适应证，包括累及关节面且移位明显等情况，不同年龄患者有不同考量；手术入路有外侧入路（常用，需注意保护周围组织，不同患者有不同注意事项）和内侧入路（用于特殊类型骨折，老年患者需考虑骨质等情况）；内固定材料有钢板内固定（根据骨折形态选，儿童等有特殊考量）和螺钉内固定（注意位置方向，老年骨质疏松有特殊要求）；手术操作包括切口准备与暴露（不同年龄操作要求不同）、骨折复位（需影像学监测，糖尿病患者要控血糖）、内固定安装（女性要注意位置）；术后康复分早期（非负重功能锻炼，不同患者有不同注意）、中期（部分负重行走及功能锻炼，不同生活方式患者有不同侧重，糖尿病患者要注意足部）、后期（加强力量等训练，不同性别患者个性化训练，吸烟患者鼓励戒烟）。
一、手术治疗的适应证
跟骨骨折中关节内骨折的手术治疗有明确的适应证。一般来说，当跟骨骨折累及关节面，且存在明显的移位，如Bhler角<20°、Gissane角<120°，或者跟骨宽度增加超过50%等情况时，通常需要进行手术治疗。这是因为这些移位情况会严重影响足部的负重功能和关节的正常活动，通过手术恢复解剖结构有助于改善预后。对于年龄方面，不同年龄段的患者手术治疗的考量有所不同，儿童患者由于骨骼仍在发育，手术需更加谨慎，要充分评估手术对骨骼生长发育的影响；而老年患者可能合并有骨质疏松等基础疾病，手术前需要对骨质疏松情况进行评估和处理，以降低手术风险。
二、手术入路选择
1.外侧入路
外侧入路是治疗跟骨关节内骨折最常用的入路之一。该入路可以较好地暴露跟骨的外侧壁和关节面。其优势在于能够直接对跟骨的外侧骨折块进行复位和固定。在手术操作中，需要注意保护腓肠神经等周围组织，避免神经损伤。对于不同性别患者，外侧入路的操作原则是一致的，但女性患者由于足部解剖结构可能与男性略有差异，在操作时需更加精细，避免对周围软组织造成不必要的损伤。对于生活方式方面，长期从事重体力劳动的患者，外侧入路手术恢复后需要更注重足部的保护，以延长人工关节的使用寿命等；而生活方式较规律的患者，术后康复相对更容易规划。对于有糖尿病等病史的患者，外侧入路术后要特别注意切口的护理，因为糖尿病患者伤口愈合能力较差，需密切观察切口情况，预防感染。
2.内侧入路
内侧入路主要用于一些特殊类型的跟骨关节内骨折，如内侧壁骨折等情况。该入路可以暴露跟骨的内侧部分。在手术操作时，要注意保护足底内侧神经等结构。对于老年患者，内侧入路手术时要考虑到其骨质情况，可能需要选择合适的内固定材料，以确保固定的稳定性。同时，老年患者术后康复要关注其全身状况，可能需要联合康复科进行综合康复治疗，促进足部功能恢复。
三、内固定材料的选择
1.钢板内固定
常用的有跟骨钢板等。钢板内固定能够提供较好的稳定性，适用于大多数跟骨关节内骨折的情况。在选择钢板时，要根据跟骨的具体骨折形态来选择合适的钢板类型。对于儿童患者，由于其骨骼的生长特性，一般不首选钢板内固定这种可能限制骨骼生长的方式，除非万不得已且充分评估后认为手术收益大于风险。对于女性患者，钢板的选择要考虑到足部的美观等因素，尽量选择对足部外观影响较小的内固定方式。对于有吸烟史的患者，钢板内固定术后要注意预防感染，因为吸烟会影响伤口愈合，增加感染的风险。
2.螺钉内固定
拉力螺钉等螺钉内固定方式常用于跟骨骨折中对骨折块的精确固定。螺钉内固定可以对骨折块进行加压，促进骨折愈合。在应用螺钉内固定时，要注意螺钉的位置和方向，避免损伤周围重要结构。对于老年骨质疏松患者，使用螺钉内固定时可能需要选择带有抗骨质疏松特性的螺钉，或者采取一些辅助措施来增强固定的稳定性，如同时使用骨水泥等。
四、手术操作步骤
1.切口准备与暴露
以外侧入路为例，首先在跟骨外侧做一适当长度的切口，切开皮肤、皮下组织，注意保护浅静脉和皮神经。然后切开深筋膜，将腓骨长短肌腱等组织牵开，暴露跟骨的外侧壁和关节面。在暴露过程中，要严格按照解剖层次进行操作，避免损伤周围血管神经。对于不同年龄的患者，暴露过程中的操作精细度要求不同，儿童患者由于组织较娇嫩，操作要更加轻柔；老年患者由于组织可能存在退变，暴露时要注意避免过度牵拉。
2.骨折复位
通过撬拨等手法对骨折块进行复位，恢复跟骨的正常解剖结构，包括恢复Bhler角和Gissane角等。在复位过程中，要借助影像学设备（如C型臂X线机）进行实时监测，确保复位效果。对于有糖尿病病史的患者，复位时要注意控制血糖水平在合适范围，因为高血糖不利于伤口愈合和骨折恢复。
3.内固定安装
复位满意后安装内固定物，如钢板或螺钉等。安装钢板时要确保钢板与跟骨的贴合良好，螺钉要拧紧但不过度拧紧导致骨皮质劈裂。对于女性患者，安装内固定时要注意内固定物的位置不要过于偏向足底等影响足部外观和功能的位置。
五、术后康复
1.早期康复（术后1-6周）
术后早期要进行踝关节的非负重功能锻炼，如足趾的屈伸活动等。对于儿童患者，早期康复要在医生和康复治疗师的指导下进行简单的被动活动，避免过度活动影响骨折愈合。对于老年患者，早期康复要注重预防深静脉血栓等并发症，可进行踝关节的小范围主动和被动活动。同时，要根据患者的具体情况调整康复方案，如对于有心血管疾病病史的患者，康复活动要更加温和，避免因活动过度导致心血管负担加重。
2.中期康复（术后6-12周）
逐渐开始部分负重行走，根据X线片显示骨折愈合情况来确定负重的程度。在这个阶段，要进行踝关节的屈伸和内外翻等功能锻炼，增加踝关节的活动度。对于生活方式较为活跃的患者，中期康复要注重提高足部的力量和平衡能力训练；而生活方式相对安静的患者，康复训练要以恢复基本的足部功能为主。对于有糖尿病病史的患者，中期康复要注意保持足部的清洁和干燥，避免足部受伤，因为糖尿病患者足部感觉可能减退，容易发生足部溃疡等并发症。
3.后期康复（术后12周以上）
进一步加强足部的力量训练和平衡功能训练，使足部功能逐渐恢复到接近正常水平。可以进行一些步态训练等。对于不同性别患者，后期康复要根据其日常活动需求进行个性化训练，如女性患者如果有穿高跟鞋等需求，要进行相应的针对性训练来适应。对于有长期吸烟史的患者，后期康复要鼓励其戒烟，因为吸烟会影响足部的血液循环，不利于足部功能的完全恢复。
