肺栓塞的急性期治疗包括溶栓、抗凝和介入治疗，长期管理需进行风险评估与分层、生活方式干预及肿瘤相关管理，特殊人群治疗需注意妊娠期女性、老年人及肾功能不全者的用药调整，并发症的预防与处理涵盖出血、慢性血栓栓塞性肺动脉高压及复发预防。
一、肺栓塞的急性期治疗
1.溶栓治疗：溶栓是急性高危肺栓塞（伴休克或低血压）的核心治疗手段，通过激活纤溶酶原溶解血栓，恢复肺动脉血流。常用药物包括重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）、尿激酶，需在发病14天内启动，尤其48小时内效果最佳。研究显示，溶栓可使肺动脉压降低30%~50%，但需严格评估出血风险，如近期手术史、活动性出血或颅内病变者禁用。
2.抗凝治疗：抗凝是肺栓塞的基础治疗，旨在防止血栓扩展和新血栓形成。初始治疗常用低分子肝素或普通肝素，过渡至口服抗凝药（如华法林、利伐沙班、达比加群）。华法林需监测国际标准化比值（INR2.0~3.0），新型口服抗凝药（NOACs）无需常规监测，但肾功能不全者需调整剂量。抗凝疗程通常3个月，特发性或复发者需延长至6个月~终身。
3.介入治疗：对于溶栓禁忌或失败的高危患者，可考虑经皮导管碎栓、取栓或局部溶栓。经皮腔内肺动脉成形术（PTA）或支架植入适用于肺动脉主干或分支严重狭窄者。研究显示，介入治疗可使肺动脉压降低20%~40%，但需在有经验的中心进行，并发症包括穿刺部位血肿、肺动脉损伤等。
二、肺栓塞的长期管理
1.风险评估与分层：根据肺栓塞严重指数（PESI）或简化版（sPESI）评估预后，高危患者需密切监测。持续评估深静脉血栓（DVT）形成风险，如长期卧床、肿瘤、遗传性血栓倾向（如抗凝血酶Ⅲ缺乏、蛋白C/S缺乏）等，针对病因进行干预。
2.生活方式干预：鼓励患者戒烟（吸烟损伤血管内皮，增加血栓风险），控制体重（BMI≥30者血栓风险增加2~3倍），规律运动（每周≥150分钟中等强度有氧运动）。避免长时间静坐（每1小时起身活动5分钟），长途旅行时穿弹力袜或间歇性气压治疗。
3.肿瘤相关肺栓塞管理：肿瘤患者肺栓塞风险是非肿瘤者的4~7倍，需兼顾抗凝与抗肿瘤治疗。低分子肝素是首选抗凝药（研究显示其复发率较华法林降低50%），化疗期间需监测血小板计数（避免肝素诱导的血小板减少症）。对于活动性肿瘤或高风险患者，建议长期抗凝（≥6个月）。
三、特殊人群的治疗注意事项
1.妊娠期女性：妊娠期肺栓塞发生率较非妊娠期高5~10倍，抗凝首选低分子肝素（贯穿整个妊娠期），因华法林可能致胎儿畸形（尤其是孕6~12周）。分娩后24小时可恢复口服抗凝药，哺乳期避免使用华法林（可分泌至乳汁），优先选择低分子肝素或NOACs（如达比加群，但需监测婴儿出血风险）。
2.老年人（≥75岁）：老年人常合并肾功能不全（肌酐清除率<30ml/min者NOACs剂量需减半）或多病共存（如冠心病、心力衰竭），抗凝需平衡血栓与出血风险。建议使用低分子肝素（出血风险较普通肝素低）或NOACs（避免华法林因饮食波动导致的INR不稳定）。
3.肾功能不全者：肌酐清除率<15ml/min者禁用达比加群、利伐沙班，需选择普通肝素或低分子肝素（无需调整剂量，但需监测抗Xa因子活性）。华法林在肾功能不全者中无需调整剂量，但需密切监测INR（因药物代谢可能受影响）。
四、并发症的预防与处理
1.出血：抗凝治疗期间出血发生率为10%~15%，严重出血（如颅内、消化道）需立即停用抗凝药，并给予拮抗剂（如维生素K拮抗华法林，鱼精蛋白拮抗肝素）。轻微出血（如牙龈出血、皮肤瘀斑）可暂不停药，但需评估抗凝强度是否过高（如INR>3.0）。
2.慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）：约3%~5%的肺栓塞患者会发展为CTEPH，表现为进行性呼吸困难、右心衰竭。确诊需行右心导管检查（平均肺动脉压≥25mmHg，肺血管阻力>3Wood单位），治疗包括肺动脉内膜剥脱术（首选）、球囊扩张术或肺移植。
3.复发预防：完成初始抗凝疗程后，需评估复发风险。特发性肺栓塞、遗传性血栓倾向或持续危险因素（如肿瘤）者建议长期抗凝。NOACs在复发预防中效果与华法林相当，但出血风险更低（研究显示大出血事件减少20%~30%）。
