胸膜炎是胸膜的炎症，病因包括感染性（细菌、病毒、结核分枝杆菌）与非感染性（自身免疫病、肿瘤、肺栓塞），诊断需结合临床表现、影像学、实验室及病原学检测，治疗分病因治疗（结核性用四联疗法，细菌性据药敏选抗生素，恶性结合原发肿瘤化疗）、对症治疗（积液引流、疼痛管理）及并发症防治（防粘连、治脓胸），特殊人群需调整方案，预后评估包括治愈标准、复发监测及生活质量改善，预防措施包括疫苗接种、感染控制及生活方式调整。
一、胸膜炎的定义与病因分析
胸膜炎指覆盖于肺表面及胸廓内壁的胸膜发生炎症，按病因可分为感染性（细菌、病毒、结核分枝杆菌）与非感染性（自身免疫病、肿瘤、肺栓塞）。感染性胸膜炎中，结核性胸膜炎占30%~60%，细菌性胸膜炎多由肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌引起。非感染性因素中，系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等自身免疫病占比约15%，肿瘤转移或原发性胸膜间皮瘤占5%~10%。
二、诊断流程与关键检查项目
1.临床表现评估：急性起病者多伴突发胸痛（深呼吸或咳嗽时加重）、发热（38~39℃）、干咳；慢性患者可见消瘦、乏力。约40%患者存在胸腔积液，导致呼吸困难。
2.影像学检查：胸部X线可发现肋膈角变钝（提示少量积液）或肺叶压缩（中大量积液）；胸部CT能精确显示积液量（<500ml为少量，500~1000ml为中量，>1000ml为大量）及胸膜增厚程度。
3.实验室检测：胸腔积液常规检查中，白细胞计数>500×10/L提示渗出液；腺苷脱氨酶（ADA）>45U/L支持结核性诊断；肿瘤标志物（如CEA>5ng/ml）异常需警惕恶性病变。
4.病原学检测：结核菌素试验（TST）强阳性或γ-干扰素释放试验（IGRA）阳性提示结核感染；胸腔积液培养阳性率约30%，需留取50~100ml标本送检。
三、治疗原则与方案选择
1.病因治疗：
1.1.结核性胸膜炎：需采用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四联疗法，疗程6~9个月。研究显示规范治疗可降低复发率至5%以下。
1.2.细菌性胸膜炎：根据药敏结果选择抗生素，肺炎链球菌感染首选青霉素G，耐药菌株需用三代头孢或碳青霉烯类。
1.3.恶性胸膜炎：需结合原发肿瘤类型制定化疗方案，如非小细胞肺癌伴胸膜转移可用培美曲塞+铂类。
2.对症治疗：
2.1.胸腔积液处理：中大量积液（>1000ml）需行胸腔穿刺引流，首次引流不超过1000ml，后续每次不超过1500ml，避免复张性肺水肿。
2.2.疼痛管理：非甾体抗炎药（如布洛芬）可缓解胸痛，严重疼痛需用阿片类药物（如吗啡），但需警惕呼吸抑制。
3.并发症防治：
3.1.胸膜粘连：胸腔内注射透明质酸钠或四环素可降低粘连发生率，研究显示预防性使用可使粘连率从60%降至25%。
3.2.脓胸：需行胸腔闭式引流，联合万古霉素+第三代头孢静脉用药，疗程需延长至4~6周。
四、特殊人群管理要点
1.老年患者：基础疾病（如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病）增多，需加强血糖监测，避免使用肝毒性药物（如异烟肼需定期检测肝功能）。
2.妊娠女性：结核性胸膜炎需在妊娠12周后开始治疗，避免使用利福平（可能致胎儿畸形），改用异烟肼+乙胺丁醇+吡嗪酰胺。
3.儿童患者：结核性胸膜炎需根据体重调整药物剂量，异烟肼10~15mg/kg/d，利福平10~20mg/kg/d，疗程需延长至12个月。
4.免疫抑制人群：HIV感染者合并结核性胸膜炎时，需同时启动抗逆转录病毒治疗，但需注意药物相互作用（如利福平降低蛋白酶抑制剂浓度）。
五、预后评估与随访计划
1.治愈标准：症状消失，影像学显示胸膜增厚<3mm，胸腔积液完全吸收，病原学检测阴性。
2.复发监测：结核性胸膜炎停药后需每3个月复查胸部CT，持续2年；恶性胸膜炎需每6个月检测肿瘤标志物。
3.生活质量改善：通过6分钟步行试验评估运动耐量，目标值应达到年龄匹配正常值的80%以上。
六、预防措施与健康教育
1.疫苗接种：卡介苗接种可使儿童结核性胸膜炎发生率降低70%，但需在出生后24小时内完成。
2.感染控制：结核患者需佩戴外科口罩，痰液用含氯消毒剂处理，接触者需进行潜伏感染筛查。
3.生活方式调整：戒烟可降低胸膜炎复发风险30%，均衡饮食（蛋白质摄入>1.2g/kg/d）促进胸膜修复。
