保乳手术的选择受肿瘤相关、患者相关、治疗相关及特殊人群等多因素影响。肿瘤相关因素包括肿瘤大小、多中心性、与乳房体积比例；患者相关因素有年龄、意愿、乳房外观、全身健康状况；治疗相关因素涉及术后放疗可行性和辅助治疗情况；特殊人群如妊娠期和老年乳腺癌患者有各自需谨慎考虑的注意事项，需综合多方面因素来决定是否适合保乳手术。
一、肿瘤相关因素
1.肿瘤大小：一般来说，肿瘤最大径≤3cm且乳房有适当体积，能保持术后外观效果是保乳手术的一个重要指征。研究表明，对于肿瘤最大径在这个范围内的患者，保乳手术结合术后放疗的局部控制率与乳房全切术相当。例如，一些临床研究显示，肿瘤最大径≤3cm的乳腺癌患者，保乳手术加放疗后5年局部复发率可控制在较低水平，与乳房全切术的局部复发率差异无统计学意义。
2.肿瘤多中心性：若为单中心病灶，相对更适合保乳手术。多中心性肿瘤是指在乳房不同区域存在多个癌灶，此时保乳手术的难度较大，局部复发风险可能增加。如果通过影像学检查（如乳腺X线摄影、磁共振成像等）评估为单中心病灶，保乳手术的可行性更高。
3.肿瘤与乳房体积比例：肿瘤大小与乳房体积的比例也需要考虑。当肿瘤体积相对乳房体积较小时，保乳手术更容易实现术后较好的外观。例如，乳房体积较大，肿瘤相对较小时，术后乳房外形破坏较小，更能满足患者对外观的要求。
二、患者相关因素
1.年龄：年龄并非绝对禁忌，但一般来说，年轻患者在考虑保乳手术时需要更谨慎评估。年轻患者乳房组织相对致密，肿瘤生物学行为可能更具侵袭性，但如果符合保乳手术指征，也可以考虑保乳。例如，部分研究发现，年龄小于40岁的乳腺癌患者，在满足保乳手术其他指征的情况下，保乳手术加放疗的长期生存效果与乳房全切术相似，但需要向患者充分告知局部复发等风险。
2.患者意愿：患者的强烈意愿是保乳手术的重要前提。医生需要与患者充分沟通保乳手术的利弊，包括局部复发风险、术后外观、后续治疗等方面，患者在充分了解的基础上自愿选择保乳手术。
3.乳房外观：患者自身对乳房外观有较高要求，希望尽量保留乳房的情况下，保乳手术更具优势。例如，一些对乳房外观非常在意的患者，保乳手术可以最大程度维持乳房的完整性，提高患者的生活质量。
4.全身健康状况：患者的全身健康状况需要能够耐受保乳手术及后续的放疗等治疗。如果患者存在严重的心、肺、肝、肾等重要脏器功能障碍，无法耐受手术及相关治疗，则不适合保乳手术。例如，心功能不全的患者，手术和放疗可能会加重心脏负担，需要谨慎评估。
三、治疗相关因素
1.术后放疗可行性：能够接受规范的术后放疗是保乳手术的关键。术后放疗可以降低保乳手术的局部复发率。如果患者因为各种原因无法接受术后放疗，如存在放疗禁忌证（如严重的放射性肺炎病史等），则不适合行保乳手术。例如，既往有肺部疾病导致肺部功能严重受损，无法耐受胸部放疗的患者，保乳手术可能会导致较高的局部复发风险，不宜选择保乳手术。
2.辅助治疗情况：患者需要能够接受规范的辅助治疗，包括全身化疗、内分泌治疗、靶向治疗等。辅助治疗对于降低全身复发风险至关重要。如果患者因为身体状况等原因无法接受必要的辅助治疗，保乳手术的预后可能会受到影响。例如，需要进行化疗的患者，如果存在严重的骨髓抑制等情况无法耐受化疗，则保乳手术的效果可能不佳。
四、特殊人群注意事项
1.妊娠期乳腺癌患者：妊娠期乳腺癌患者考虑保乳手术时需格外谨慎。要综合考虑妊娠阶段、肿瘤情况等。在妊娠早期，若符合保乳手术指征，且患者有保乳意愿，可在密切监测下考虑保乳，但需要与患者充分沟通胎儿辐射暴露等风险，因为术后放疗可能会对胎儿产生影响，可能需要根据妊娠阶段调整治疗方案。在妊娠中晚期，保乳手术的决策需要更加慎重，因为放疗可能会对胎儿发育造成严重影响，需要权衡肿瘤控制与胎儿安全等多方面因素。
2.老年乳腺癌患者：老年乳腺癌患者行保乳手术时，要充分评估其身体机能和合并症情况。老年患者往往合并多种基础疾病，如高血压、糖尿病等，手术风险相对较高。需要全面评估患者的心肺功能等，确保患者能够耐受手术。同时，老年患者术后恢复可能较慢，需要加强术后护理和康复指导。在放疗方面，要注意老年患者对放疗的耐受性，可能需要调整放疗方案的剂量等，以减少放疗相关并发症的发生。
