腹膜炎分为原发性和继发性，原发性无腹腔原发病灶，病原菌经血行等侵入，儿童多与上呼吸道感染有关，成人见于基础疾病，病理生理上炎症反应有差异；临床表现不同，原发性儿童起病急腹痛轻，成人症状不典型，继发性起病急腹痛剧烈；诊断方法有实验室和影像学检查；治疗原则上原发性轻时非手术用抗生素等，重时手术，继发性早期非手术，多数需手术处理原发病灶等。
一、定义与病因
原发性腹膜炎
定义：原发性腹膜炎是指腹腔内无原发病灶，病原菌通过血行、淋巴途径或女性生殖系统等侵入腹腔引起的腹膜炎。
病因：常见于儿童，尤其是10岁以下女童，多与上呼吸道感染有关，病原菌多为肺炎链球菌、B型溶血性链球菌、大肠埃希菌等。成人中也可见于肝硬化并发腹水、肾病综合征、免疫功能低下等情况，病原菌可通过血行播散至腹腔。
继发性腹膜炎
定义：继发性腹膜炎由腹腔内器官穿孔、破裂、炎症或手术污染等引起。
病因：常见病因包括急性阑尾炎穿孔、胃十二指肠溃疡穿孔、胆囊炎穿孔、肠梗阻肠坏死等，病原菌以大肠埃希菌最为常见，其次为厌氧菌、肠球菌等混合感染。
二、病理生理
原发性腹膜炎
病原菌经血液循环到达腹腔，引起腹膜充血、水肿，渗出少量稀薄的浆液性渗出液，炎症反应相对较局限。儿童由于免疫系统发育尚不完善，对感染的局限能力相对较弱，但原发性腹膜炎时炎症扩散相对缓慢，因为初始感染源并非直接在腹腔内。
继发性腹膜炎
腹腔内原发病灶的病原体直接刺激腹膜，引起强烈的炎症反应，腹膜充血、水肿明显，渗出大量脓性渗出液。由于胃肠道内容物、细菌等进入腹腔，可引起严重的全身炎症反应综合征，如感染性休克等。
三、临床表现
原发性腹膜炎
儿童患者多起病较急，主要表现为突然发生的腹痛，疼痛程度相对较轻，可弥漫至全腹，伴有恶心、呕吐、发热等症状。查体时可有全腹压痛，但肌紧张和反跳痛相对较轻，因儿童腹肌发育不完善，炎症刺激引起的肌紧张不如成人明显。
成人患者若为肝硬化腹水等基础疾病导致的原发性腹膜炎，腹痛症状可能不典型，常以发热、腹胀、腹水迅速增加等为主要表现，查体时腹部压痛范围相对较广，但体征可能不如继发性腹膜炎明显。
继发性腹膜炎
起病较急，腹痛为最主要的症状，疼痛程度剧烈，呈持续性，先从原发病灶部位开始，然后迅速扩散至全腹。伴有恶心、呕吐、高热等症状。查体时全腹明显压痛、反跳痛和肌紧张，以原发病灶所在部位最为明显。如胃十二指肠溃疡穿孔时，肝浊音界可缩小或消失，肠鸣音减弱或消失。
四、诊断方法
原发性腹膜炎
实验室检查：血常规可见白细胞计数及中性粒细胞比例升高。腹腔穿刺可抽出稀薄浆液性液体，涂片革兰染色可找到病原菌。
影像学检查：腹部超声可能发现腹腔内少量积液，CT检查对诊断价值相对有限，但可排除其他腹腔内实质性器官病变。对于儿童患者，需结合病史及上呼吸道感染等前驱症状进行综合判断。
继发性腹膜炎
实验室检查：血常规白细胞及中性粒细胞显著升高，可有核左移。腹腔穿刺可抽出脓性渗出液，涂片及细菌培养可明确病原菌种类。
影像学检查：立位腹部X线平片可见膈下游离气体（如胃十二指肠溃疡穿孔时），腹部超声可发现腹腔内积液及原发病灶的情况，如阑尾炎时可见肿大的阑尾等，CT检查对明确原发病灶的部位、范围及腹腔内病变情况有重要价值。
五、治疗原则
原发性腹膜炎
非手术治疗：对于感染较轻、患儿一般情况较好的原发性腹膜炎，可采用抗生素治疗，根据病原菌药敏试验结果选用敏感抗生素。同时需积极治疗基础疾病，如肝硬化患者纠正低蛋白血症、改善肝功能等。
手术治疗：若经保守治疗无效，或腹腔内感染加重，出现中毒症状等情况，需考虑手术治疗，如腹腔引流等。儿童患者手术需充分考虑其生长发育特点，尽量选择对腹腔脏器干扰小的手术方式。
继发性腹膜炎
非手术治疗：早期可采用禁食、胃肠减压、补液、纠正水电解质紊乱及酸碱失衡、应用广谱抗生素等治疗措施。对于病情较轻、原发病灶可控的患者，可先尝试非手术治疗观察病情变化。
手术治疗：绝大多数继发性腹膜炎需手术治疗，手术目的是处理原发病灶，如穿孔修补、切除病变器官、清洗腹腔等。手术需彻底清除腹腔内的脓液及污染物，放置腹腔引流管引流。对于老年患者，需充分评估其心肺功能等全身情况，手术风险较高时需谨慎权衡；对于儿童患者，手术操作要轻柔，减少对腹腔脏器的损伤，术后加强护理，预防并发症。
