肾积水重度不一定都需手术，但多数情况下手术是重要手段，需要手术的情况包括病因明确且有梗阻（如尿路结石、输尿管狭窄、肿瘤压迫）以及肾功能进行性恶化等；不需要立即手术的情况有全身情况极差不能耐受手术者、双侧重度肾积水且孤立肾重度肾积水等，需综合多方面因素由相关专科医生个体化评估决策。
一、需要手术的情况
1.病因明确且有梗阻的情况
尿路结石：当重度肾积水是由尿路结石引起时，结石阻塞尿路导致尿液排出受阻，长期会严重损害肾功能。例如，上尿路结石（肾结石、输尿管结石），结石会机械性梗阻尿路，使尿液在肾脏内积聚，随着时间推移，肾积水程度加重，此时手术取石是关键。通过手术去除结石，解除梗阻，是恢复肾脏功能的重要措施。对于不同部位的结石，有相应的手术方式，如输尿管镜取石术、经皮肾镜取石术等，这些手术方式是基于循证医学证据，被证实能有效解除梗阻，改善肾积水情况。
输尿管狭窄：先天性输尿管狭窄或者后天因手术、外伤等导致的输尿管狭窄，会引起尿液引流不畅，进而出现重度肾积水。狭窄部位阻碍了尿液从肾脏顺利流入膀胱，长期的梗阻会使肾脏实质受压，影响肾功能。手术纠正输尿管狭窄是解决问题的主要方法，如输尿管成形术等，通过手术重建输尿管的正常结构和通畅性，从而缓解肾积水。
肿瘤压迫：肾脏本身的肿瘤或者邻近器官的肿瘤压迫输尿管，导致重度肾积水。例如，肾盂癌、输尿管癌等肾脏肿瘤，或者盆腔肿瘤（如宫颈癌、直肠癌等）侵犯输尿管，造成尿路梗阻。手术切除肿瘤同时解除梗阻是必要的治疗手段，根据肿瘤的性质、部位等选择合适的手术方式，如肿瘤根治性切除术等，以恢复尿路的通畅，改善肾积水状况。
2.肾功能进行性恶化的情况
当重度肾积水导致肾功能持续下降，通过影像学检查（如肾功能检查、肾脏超声等）发现肾小球滤过率等肾功能指标进行性降低，肾脏实质厚度逐渐变薄，此时即使没有明显的梗阻病因，也需要考虑手术。因为持续的肾积水会进一步损害肾脏的结构和功能，手术解除梗阻有可能阻止肾功能的进一步恶化，甚至使部分肾功能得到恢复。例如，一些先天性肾积水患儿，随着年龄增长，肾功能逐渐受损，若出现重度肾积水且肾功能有恶化趋势，手术是改善预后的关键。
二、不需要立即手术的情况
1.全身情况极差不能耐受手术者
对于一些老年患者，本身合并多种严重基础疾病，如严重的心肺功能不全（慢性阻塞性肺疾病、冠心病等），身体状况差，无法耐受手术打击。此时可能需要先改善全身状况，如纠正心肺功能不全等，待身体条件允许时再考虑手术。例如，一位70岁的老年患者，患有重度肾积水，同时合并严重的慢性阻塞性肺疾病，处于呼吸功能不全状态，无法承受手术，那么首先需要在内科进行呼吸支持等治疗，改善全身状况后再评估是否能进行手术。
2.双侧重度肾积水且孤立肾重度肾积水
双侧重度肾积水：如果是双侧肾脏都出现重度肾积水，手术需要谨慎评估。因为双侧肾脏都有严重的梗阻，若一侧手术解除梗阻后，另一侧可能因长期梗阻导致肾功能已经严重受损，而手术本身也有一定风险。此时可能需要先进行相对较轻的一侧肾脏的引流等姑息性治疗，如放置输尿管支架等，改善部分肾功能后再综合评估双侧的治疗方案。
孤立肾重度肾积水：孤立肾是指只有一个肾脏的情况，当孤立肾出现重度肾积水时，手术风险相对较高。因为没有对侧肾脏代偿，一旦手术出现意外导致肾功能完全丧失，将面临无肾可用的困境。所以需要非常谨慎地评估手术的必要性和风险，可能先采取保守观察一些相对稳定的情况，但如果梗阻不解除，肾功能会进行性恶化，最终可能也需要在充分评估后选择手术，但手术前的准备和术中、术后的监测都需要更加严格。
总之，肾积水重度是否需要手术要综合患者的具体病情、病因、肾功能状况以及全身情况等多方面因素来判断，由泌尿外科等相关专科医生进行个体化的评估和决策。
