脾大的原因包括感染性因素（病毒、细菌、寄生虫感染）、血液系统疾病（溶血性贫血、白血病、恶性淋巴瘤）、淤血性因素（门静脉高压）、结缔组织病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、其他因素（代谢性疾病、脾脏本身疾病），需结合病史、症状、体征及相关辅助检查综合诊断，再根据具体病因采取相应治疗措施，儿童患者要注意感染性疾病、血液系统疾病等，老年患者要考虑多种慢性疾病共存可能。
病毒感染：如传染性单核细胞增多症，由EB病毒感染引起，病毒在体内大量繁殖，可导致脾大，患者多有发热、咽痛、淋巴结肿大等表现，相关研究显示约半数患者会出现脾大情况。病毒性肝炎患者在疾病进展过程中也可能出现脾大，乙肝病毒、丙肝病毒等感染后，肝脏炎症逐渐发展，会影响门静脉系统血流动力学，进而导致脾脏淤血肿大。
细菌感染：伤寒是由伤寒杆菌引起的急性消化道传染病，病程中可出现脾大，这是因为伤寒杆菌及其毒素引发全身网状内皮系统增生性反应，脾脏髓质内巨噬细胞增生，导致脾脏肿大，一般在病程第1-2周可触及脾脏，第3-4周脾大明显。败血症时，各种致病菌侵入血液并生长繁殖，产生大量毒素，刺激脾脏单核-巨噬细胞增生，从而引起脾大，不同致病菌导致的败血症脾大表现可能有差异，但都与感染导致的免疫反应和炎症介质释放有关。
寄生虫感染：疟疾是由疟原虫感染引起的寄生虫病，疟原虫在红细胞内繁殖，破坏红细胞，引起机体免疫反应，疟原虫及其代谢产物可刺激脾脏单核-巨噬细胞增生、充血，导致脾大，在疟疾流行区较为常见，患者多有周期性发热、寒战等症状，长期不愈的疟疾可使脾脏显著肿大。黑热病是由杜氏利什曼原虫引起的慢性地方性传染病，利什曼原虫主要侵犯巨噬细胞，在巨噬细胞内繁殖，导致巨噬细胞大量增生，脾脏因大量巨噬细胞浸润而肿大，患者表现为长期发热、肝脾大、全血细胞减少等。
血液系统疾病
溶血性贫血：遗传性球形红细胞增多症是一种常染色体显性遗传性溶血性贫血，由于红细胞膜缺陷，红细胞变形能力降低，在脾脏内易被破坏，长期的红细胞破坏刺激脾脏单核-巨噬细胞增生，导致脾大，患者常有贫血、黄疸、脾大的三联征表现。自身免疫性溶血性贫血是机体免疫调节功能紊乱，产生自身抗体攻击自身红细胞，导致红细胞破坏增加，为清除破坏的红细胞和参与免疫反应，脾脏代偿性增生肿大，患者有贫血、黄疸，Coombs试验多呈阳性。
白血病：急性白血病时，白血病细胞在骨髓内大量增殖，抑制正常造血，同时可浸润肝、脾、淋巴结等组织，导致脾大，急性淋巴细胞白血病和急性髓细胞白血病均可出现脾大，患者除脾大外，还常有发热、贫血、出血等表现。慢性粒细胞白血病病程中多有脾大，甚至可达巨脾程度，这是因为慢性粒细胞白血病细胞在骨髓和外周血中持续增殖，累及脾脏，引起脾脏髓外造血和纤维组织增生，患者可自觉左上腹坠胀感，查体可触及巨大脾脏。
恶性淋巴瘤：霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤均可出现脾大，淋巴瘤细胞侵犯脾脏，导致脾脏内淋巴细胞和组织细胞大量增生，引起脾大，患者可能有无痛性进行性淋巴结肿大，伴有发热、盗汗、消瘦等全身症状，脾脏受累时可通过影像学检查发现脾内有淋巴瘤结节或弥漫性肿大。
淤血性因素
门静脉高压：肝硬化是引起门静脉高压最常见的原因，各种病因引起的肝硬化，如乙肝肝硬化、丙肝肝硬化、酒精性肝硬化等，导致肝内纤维组织增生，肝小叶结构破坏，门静脉血流受阻，门静脉压力升高，进而引起脾静脉回流受阻，脾脏淤血肿大，同时伴有脾功能亢进，表现为白细胞、血小板减少等。布加综合征是由各种原因引起的肝静脉和（或）其开口以上的下腔静脉阻塞性病变，导致门静脉高压，肝脏淤血，进而引起脾脏淤血肿大，患者多有腹痛、肝大、腹水等表现。
结缔组织病
系统性红斑狼疮：这是一种自身免疫性结缔组织病，患者体内产生多种自身抗体，累及全身多个系统，包括脾脏，免疫系统的异常激活导致脾脏免疫活性细胞增生，引起脾大，患者除脾大外，还可有面部红斑、口腔溃疡、关节疼痛、蛋白尿等多系统受累表现，实验室检查可发现自身抗体阳性等异常。类风湿关节炎也可能出现脾大，类风湿关节炎是累及关节的慢性自身免疫性疾病，病情活动时，免疫系统的异常反应可波及脾脏，导致脾脏肿大，患者主要表现为关节肿痛、畸形，可伴有发热、贫血等全身症状。
其他因素
代谢性疾病：戈谢病是一种常染色体隐性遗传的溶酶体贮积病，由于葡萄糖脑苷脂酶缺乏，葡萄糖脑苷脂在单核-巨噬细胞内大量蓄积，这些细胞主要浸润脾脏、肝脏、骨髓等组织，导致脾脏显著肿大，患者有肝脾大、贫血、血小板减少等表现，在某些地区有一定的发病率。Niemann-Pick病也是脂质代谢障碍性疾病，神经鞘磷脂酶缺乏导致神经鞘磷脂在单核-巨噬细胞内蓄积，脾脏因大量含有神经鞘磷脂的细胞浸润而肿大，患儿多有肝脾大、神经系统症状等。
脾脏本身的疾病：脾脏肿瘤较为罕见，包括良性肿瘤如脾血管瘤、脾淋巴管瘤等，以及恶性肿瘤如脾肉瘤等，脾脏肿瘤可直接导致脾脏体积增大，良性肿瘤生长缓慢时可能无明显症状，恶性肿瘤则可能伴有腹痛、消瘦等表现，通过影像学检查可发现脾脏占位性病变。脾脏囊肿也可引起脾大，先天性脾脏囊肿多无明显症状，后天性囊肿可能由感染、创伤等引起，囊肿较大时可压迫周围组织，导致左上腹不适等表现。
对于不同原因导致的脾大，需要结合患者的病史、症状、体征及相关辅助检查进行综合诊断。例如，对于有感染病史且出现脾大的患者，需进行病原体相关检查；对于血液系统疾病相关脾大，要进行血常规、骨髓穿刺等检查；对于疑有结缔组织病或代谢性疾病导致的脾大，需进行自身抗体检测、代谢相关指标检测等。在临床实践中，要根据具体病因采取相应的治疗措施，如感染性因素导致的脾大需进行抗感染治疗，血液系统疾病导致的脾大可能需要化疗、免疫治疗等，淤血性因素导致的脾大需针对门静脉高压等原发病进行治疗。对于儿童患者，在考虑脾大原因时要尤其注意感染性疾病、血液系统疾病等，因为儿童免疫系统发育不完善，感染易扩散，血液系统疾病在儿童中也有一定发病率，且儿童对疾病的耐受和表现可能与成人不同，需要更加细致地进行检查和评估。对于老年患者，要考虑到多种慢性疾病共存的可能，脾大可能是多种因素共同作用的结果，需要全面排查病因。
