急性心肌缺血是因冠状动脉供血不足致心肌缺氧代谢改变的临床综合征，发病与冠状动脉狭窄或痉挛、心肌耗氧量增加等因素相关，有胸痛等症状及相应体征，可通过心电图等检查诊断，治疗包括一般治疗、药物治疗及紧急与后续处理，需综合考虑不同患者特点个体化管理。
一、发病机制
1.冠状动脉狭窄或痉挛
年龄因素：随着年龄增长，冠状动脉易发生粥样硬化，导致血管壁增厚、管腔狭窄。例如，老年人动脉粥样硬化的发生率明显高于年轻人，这是因为随着年龄增加，血管内皮细胞逐渐受损，脂质等物质易沉积在血管壁，逐渐形成斑块，使冠状动脉狭窄，影响心肌供血。
生活方式：长期高脂饮食、吸烟等不良生活方式会加速冠状动脉粥样硬化的进程。高脂饮食可使血液中胆固醇等脂质成分升高，易在血管壁沉积；吸烟产生的尼古丁等有害物质会损伤血管内皮，促使血小板聚集，进一步加重冠状动脉狭窄或痉挛，引发心肌缺血。
病史影响：有高血压、糖尿病等基础疾病的患者，更易出现急性心肌缺血。高血压患者血管承受的压力较大，易损伤血管内皮；糖尿病患者体内代谢紊乱，高血糖等因素会损伤血管神经及内皮细胞，促进动脉粥样硬化的发生发展，增加冠状动脉病变的风险，导致心肌缺血。
2.心肌耗氧量增加
性别因素：一般来说，男性在中年后发生急性心肌缺血的风险相对高于女性，但女性绝经后风险会明显增加。这是因为雌激素对血管有保护作用，绝经前女性体内雌激素水平较高，可改善血管内皮功能等；绝经后雌激素水平下降，血管保护作用减弱，动脉粥样硬化进程加快，易出现心肌缺血。
身体状况：剧烈运动、情绪激动等情况会使心肌耗氧量增加。比如，进行高强度运动时，心脏需要加快跳动来满足身体对氧气和营养物质的需求，若冠状动脉存在狭窄等病变，就可能无法为心肌提供足够的血液，导致心肌缺血。
二、临床表现
1.症状表现
胸痛：是急性心肌缺血最常见的症状，多为心前区或胸骨后压榨性、闷痛或紧缩感，可向左肩、左臂内侧、颈部、下颌等部位放射，疼痛持续时间一般为3-5分钟，但也有部分患者疼痛时间更长或较短。例如，有的患者疼痛持续数分钟后可缓解，但可能再次发作；而有的患者疼痛持续不缓解，提示可能发展为心肌梗死。
其他症状：还可能出现呼吸困难、心悸、乏力等症状。呼吸困难是因为心肌缺血导致心脏功能受损，心功能下降引起肺淤血，从而出现呼吸急促等表现；心悸是由于心肌缺血影响心脏的正常节律，导致心律失常等情况；乏力则是因为心肌供血不足，身体各器官得不到充足的能量供应所致。
2.体征表现
部分患者在发作时可出现心率加快或减慢、血压异常等体征。心率加快是身体的一种代偿反应，试图通过加快心跳来增加心肌供血，但如果心率过快，会进一步增加心肌耗氧量，加重心肌缺血；血压可能升高或降低，血压升高是身体对心肌缺血的一种应激反应，但如果心肌缺血严重，心脏泵血功能下降，也可能出现血压降低。
三、诊断方法
1.心电图检查
是诊断急性心肌缺血常用的方法。通过心电图可以记录心脏电活动的变化，急性心肌缺血时可出现ST段压低、T波倒置等特异性改变。例如，ST段压低≥0.1mV常提示心肌缺血，但不同导联的ST段改变可能提示不同部位的心肌缺血。
年龄差异：老年人的心电图可能存在一些非特异性改变，需要结合临床症状等综合判断。比如，老年人可能因心脏传导系统老化等原因出现一些类似心肌缺血的心电图表现，但不一定是真正的心肌缺血，所以需要全面评估。
2.血液心肌标志物检测
常用的有肌钙蛋白等。肌钙蛋白是诊断心肌梗死的重要指标，在急性心肌缺血时，如果心肌细胞受损，肌钙蛋白会释放到血液中，其水平升高具有特异性。一般在心肌缺血发作后3-4小时开始升高，12-24小时达到高峰。
特殊人群：对于孕妇等特殊人群，检测心肌标志物时要考虑其生理变化对结果的影响。孕妇体内激素水平等变化可能会影响心肌标志物的检测值，需要结合临床情况综合分析，避免误诊或漏诊。
3.影像学检查
超声心动图：可以观察心肌的运动情况，评估心脏的结构和功能。急性心肌缺血时，相应区域的心肌运动可能减弱或消失。例如，通过超声心动图可以发现局部心肌壁运动异常，有助于判断心肌缺血的部位和程度。
冠状动脉造影：是诊断冠状动脉病变的金标准。可以直接观察冠状动脉的形态、狭窄部位和程度等。对于高度怀疑急性心肌缺血但其他检查不能明确诊断的患者，可进行冠状动脉造影检查。不过，该检查是有创检查，存在一定风险，在操作前需要充分评估患者的身体状况，尤其是老年患者、有出血倾向等患者要谨慎选择。
四、治疗原则
1.一般治疗
休息：患者需立即休息，减少心肌耗氧量，缓解心肌缺血症状。无论是年轻人还是老年人，发作时都应停止活动，坐下或躺下休息。
吸氧：通过吸氧可以提高血氧浓度，改善心肌缺氧状况。对于有呼吸困难等表现的患者，吸氧尤为重要。
2.药物治疗
硝酸酯类药物：如硝酸甘油等，可扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量，缓解心肌缺血。硝酸甘油一般舌下含服，起效较快，但要注意低血压等不良反应。
β受体阻滞剂：可以减慢心率，降低心肌耗氧量，常用药物有美托洛尔等。但对于哮喘患者等要谨慎使用，因为β受体阻滞剂可能会诱发哮喘发作。
3.紧急处理与后续治疗
对于严重的急性心肌缺血患者，可能需要进行急诊介入治疗，如冠状动脉支架植入术等，以开通闭塞的冠状动脉，恢复心肌供血。在后续治疗中，患者需要长期服用药物，如抗血小板聚集药物（阿司匹林等）、他汀类药物（阿托伐他汀等）等，以稳定斑块、预防血栓形成等。同时，要积极控制基础疾病，如高血压患者要将血压控制在合适范围，糖尿病患者要控制血糖等，改善生活方式，戒烟限酒、合理饮食、适当运动等。
总之，急性心肌缺血是一种与多种因素相关的心血管疾病，了解其发病机制、临床表现、诊断方法和治疗原则等对于早期发现、及时治疗和改善患者预后非常重要。不同年龄、性别、生活方式和病史的患者在各个环节都有不同的特点和应对措施，需要综合考虑进行个体化的治疗和管理。
