强直性脊柱炎的鉴别需综合临床表现、影像学及实验室检查。临床表现上多见于16-30岁青壮年男性，早期症状不典型，随病情进展有脊柱活动受限等，体征有“4”字试验阳性及骶髂关节压痛；影像学中X线早期可无明显异常，中晚期呈“竹节样”改变等，CT对骶髂关节病变更敏感，MRI利于早期诊断；实验室检查中HLA-B27阳性率高但非确诊依据，血沉、CRP等炎症指标活动期异常。要结合多方面结果准确鉴别，考虑不同人群特点避免漏误诊。
1.症状表现
年龄与性别差异：强直性脊柱炎多见于16-30岁的青壮年，男性发病率高于女性。早期症状多不典型，可能出现下腰背部疼痛，疼痛可在夜间明显，休息时加重，活动后缓解是其特点之一。例如，部分患者夜间会被痛醒，起床活动后疼痛有所减轻，但继续劳累后又会加重。
病情进展表现：随着病情进展，患者会出现脊柱活动受限，初期可能是弯腰、转身等动作不灵活，逐渐发展至脊柱呈强直状态，胸廓活动度也会减小，影响呼吸功能。部分患者还可能出现外周关节受累，以髋关节、膝关节等大关节多见，表现为关节疼痛、肿胀、活动受限。
2.体征检查
骶髂关节检查：常用“4”字试验，患者仰卧，一侧下肢屈膝屈髋并将足跟置于对侧膝上，检查者一手按住对侧髂嵴，一手向下压屈曲的膝关节，若骶髂关节疼痛则为阳性，提示骶髂关节可能有病变。另外，骶髂关节压痛也是常见体征，医生按压患者骶髂关节部位时，患者会有明显疼痛感。
影像学检查
1.X线检查
早期表现：早期X线可能无明显异常，或仅见骶髂关节轻度模糊。随着病情发展，可见骶髂关节间隙模糊、变窄，关节面毛糙等改变。对于脊柱部位，早期可能表现为椎体骨质疏松，椎小关节模糊等。
中晚期表现：中晚期X线可见脊柱呈“竹节样”改变，椎体间骨桥形成，脊柱活动度几乎丧失。同时，髋关节等外周关节也可出现骨质破坏、关节间隙狭窄等改变。
2.CT检查
优势：CT对于骶髂关节病变的诊断比X线更敏感，能够更早发现骶髂关节的细微病变，如早期的骶髂关节软骨下骨板的侵蚀、硬化等。在评估脊柱病变时，CT可以更清晰地显示椎体骨赘形成、椎管情况等，有助于判断病情严重程度和制定治疗方案。
3.磁共振成像（MRI）检查
早期诊断价值：MRI在强直性脊柱炎早期诊断中具有重要意义，它可以发现骶髂关节及脊柱骨髓的水肿、炎症等病变，比X线和CT更早发现病变迹象。对于怀疑早期强直性脊柱炎但X线、CT无明显异常的患者，MRI检查有助于早期诊断和干预。
实验室检查
1.HLA-B27检测
阳性意义：HLA-B27是强直性脊柱炎的一个重要遗传标记，强直性脊柱炎患者中HLA-B27阳性率较高，约90%左右。但需要注意的是，HLA-B27阳性并不一定就患有强直性脊柱炎，因为在正常人群中也有一定比例的HLA-B27阳性者。所以HLA-B27检测只是辅助诊断的一个指标，需要结合临床表现和其他检查综合判断。
2.炎症指标检查
血沉（ESR）：强直性脊柱炎活动期时，血沉往往会加快，反映体内炎症反应的程度。例如，活动期患者的血沉可能高于正常参考值范围。
C反应蛋白（CRP）：CRP在强直性脊柱炎活动期也会升高，同样是炎症活动的指标之一。通过检测CRP水平，可以辅助评估病情的活动程度，治疗后如果病情得到控制，CRP水平会逐渐下降。
综合临床表现、影像学检查和实验室检查等多方面的结果，才能准确鉴别强直性脊柱炎。对于青少年男性出现反复下腰背部疼痛且有夜间痛、休息后缓解等表现，同时HLA-B27阳性，影像学检查发现骶髂关节有病变迹象以及炎症指标异常的情况，要高度怀疑强直性脊柱炎。在诊断过程中，要充分考虑不同年龄、性别患者的特点，避免漏诊和误诊。对于儿童患者，由于其骨骼发育尚未成熟，在影像学检查时要注意与其他儿童期脊柱疾病相鉴别；对于女性患者，要考虑到与其他自身免疫性疾病的可能混淆情况，全面评估后做出准确诊断。
