强直性脊柱炎的诊断需从病史采集与症状评估、实验室检查、影像学检查及鉴别诊断多方面综合进行。病史采集要询问家族史并排查早中晚期症状；实验室检查包括HLA-B27检测及炎症指标检测；影像学检查有X线、CT、MRI等；鉴别诊断需与其他脊柱关节病、炎性背痛疾病、机械性腰痛等鉴别，综合各方面评估来排除或明确诊断，要考虑患者年龄、性别、生活方式等对病情的影响。
一、病史采集与症状评估
1.家族史询问：强直性脊柱炎具有一定遗传倾向，若一级亲属（如父母、兄弟姐妹）中有患强直性脊柱炎者，需提高警惕。因为人类白细胞抗原B27（HLA-B27）基因与强直性脊柱炎发病密切相关，有家族史者该基因携带率相对较高，但并非有家族史就一定患病，只是患病风险增加。
2.症状表现排查：
早期症状：多数患者早期可出现下腰背部疼痛，疼痛一般在夜间或休息时加重，活动后缓解，这是强直性脊柱炎较为典型的症状之一。部分患者还可能出现外周关节疼痛，以髋关节、膝关节等大关节受累较为常见，且呈间歇性、游走性。
中晚期症状：随着病情进展，脊柱活动度逐渐受限，出现脊柱畸形，如弯腰驼背等。部分患者还可能出现眼部病变，如葡萄膜炎、虹膜炎等；肺部受累时可出现咳嗽、胸痛等症状。
二、实验室检查
1.HLA-B27检测：HLA-B27阳性在强直性脊柱炎患者中的阳性率较高，但并非所有HLA-B27阳性者都会发展为强直性脊柱炎，HLA-B27阴性也不能完全排除强直性脊柱炎。HLA-B27检测是强直性脊柱炎辅助诊断的重要指标之一，若HLA-B27阳性，结合临床症状等有助于考虑强直性脊柱炎的可能，但需进一步结合其他检查综合判断。
2.炎症指标检测：血沉（ESR）和C-反应蛋白（CRP）常升高，这反映了体内炎症状态。但血沉和CRP升高并非特异性指标，其他炎症性疾病也可能导致其升高，所以需要结合临床症状和其他检查来鉴别。
三、影像学检查
1.X线检查：早期X线可能无明显异常，随着病情进展，可出现骶髂关节面模糊、骨质破坏、硬化等改变，晚期可见脊柱呈“竹节样”改变。但X线检查对于早期强直性脊柱炎的诊断敏感性相对较低，往往在症状出现数月至数年后才会有较为明显的影像学表现。
2.CT检查：CT对于骶髂关节病变的诊断比X线更敏感，能够更早发现骶髂关节的细微病变，如骶髂关节间隙狭窄、骨质侵蚀等，有助于早期诊断强直性脊柱炎。
3.磁共振成像（MRI）检查：MRI在强直性脊柱炎早期诊断中具有重要价值，能够发现骶髂关节及脊柱周围的骨髓水肿、炎症等病变，比X线和CT更早发现病变，对于早期排除其他疾病导致的类似症状有重要意义。例如，在疾病早期，MRI可发现骶髂关节周围的炎性改变，而此时X线可能还无明显异常。
四、鉴别诊断
1.与其他脊柱关节病鉴别：如银屑病关节炎、反应性关节炎等，这些疾病也可出现脊柱及外周关节症状，但各有其自身特点。银屑病关节炎患者多有银屑病皮肤表现；反应性关节炎常与感染相关，有前驱感染病史等，通过详细询问病史、体格检查及相关实验室、影像学检查可进行鉴别。
2.与其他炎性背痛疾病鉴别：如类风湿关节炎，类风湿关节炎多累及双手小关节，呈对称性肿胀、疼痛，血清类风湿因子常阳性，而强直性脊柱炎主要累及中轴关节，HLA-B27阳性率较高，可通过这些特点进行鉴别。
3.与机械性腰痛鉴别：机械性腰痛多与劳损、外伤等因素相关，疼痛与活动关系不似强直性脊柱炎有明显的休息时加重、活动后缓解的特点，影像学检查一般无强直性脊柱炎典型的骶髂关节及脊柱病变表现。
通过以上病史采集、实验室检查、影像学检查及鉴别诊断等多方面的综合评估，来排除强直性脊柱炎或明确强直性脊柱炎的诊断。在整个过程中，要充分考虑患者的年龄、性别、生活方式等因素对病情的影响，例如年轻男性出现下腰背部疼痛等症状时，强直性脊柱炎的可能性相对需重点排查；长期从事重体力劳动的人群出现腰痛时，需与机械性腰痛等进行鉴别，全面综合地进行分析判断以准确排除强直性脊柱炎。
