鼓膜穿孔指外耳道与中耳腔间鼓膜结构完整性破坏形成孔洞，其解剖基础为直径约9mm、厚度0.1mm的椭圆形透明膜，由外层鳞状上皮、中层纤维层和内层黏膜层构成，穿孔可发生于紧张部或松弛部，分外伤性和感染性。病因与危险因素包括外伤性、感染性、医源性因素及儿童易发、噪音暴露、免疫力低下等危险因素。临床表现与诊断涵盖症状、体征及纯音测听、声导抗测试、高分辨率CT等辅助检查。治疗原则与方案含急性期处理、慢性穿孔治疗及特殊人群管理。并发症与预防包括短期、长期并发症及预防措施。患者教育与康复指导有生活管理、听力康复及随访计划。特殊人群注意事项涉及儿童、老年、妊娠期女性患者。
一、鼓膜穿孔的定义与解剖基础
鼓膜穿孔指外耳道与中耳腔之间的鼓膜结构发生完整性破坏，形成局部或全层的孔洞。鼓膜是直径约9mm、厚度0.1mm的椭圆形透明膜，由外层鳞状上皮、中层纤维层和内层黏膜层构成，其生理功能包括传导声波、保护中耳免受病原体侵入及维持中耳压力平衡。穿孔可发生于鼓膜的紧张部（占90%）或松弛部，按病因分为外伤性穿孔（如掌击伤、异物刺入）和感染性穿孔（如急性中耳炎、化脓性中耳炎）。
二、鼓膜穿孔的病因与危险因素
1.外伤性因素：直接暴力（如掌击耳部、异物插入）或间接暴力（如爆炸声波冲击、潜水压力变化）可导致鼓膜瞬间破裂，此类穿孔多位于紧张部前下方，边缘不规则且常伴出血。
2.感染性因素：急性中耳炎时，中耳腔积脓压力增高可致鼓膜膨出破裂；慢性化脓性中耳炎反复发作会形成边缘性穿孔，常见于松弛部。
3.医源性因素：耳部手术（如鼓室成形术）或不当操作（如棉签过度深入）可能损伤鼓膜。
4.危险因素：儿童因咽鼓管短平直更易发生中耳炎穿孔；长期暴露于噪音环境可能削弱鼓膜结构；免疫力低下者感染风险增加。
三、鼓膜穿孔的临床表现与诊断
1.症状：急性穿孔者突发耳痛、耳闷、听力下降，伴少量血性分泌物；慢性穿孔者以持续性耳流脓、传导性耳聋为主，部分患者可出现耳鸣。
2.体征：耳镜检查可见鼓膜局部缺损，穿孔边缘可伴血痂或脓性分泌物，通过音叉试验可初步判断听力损失类型。
3.辅助检查：纯音测听显示气骨导差（平均20~40dB），声导抗测试呈B型曲线；高分辨率CT可评估中耳结构及听骨链完整性，尤其适用于复杂病例或术前评估。
四、鼓膜穿孔的治疗原则与方案
1.急性期处理：保持外耳道干燥，避免使用滴耳液（除非合并感染），可口服抗生素预防感染，穿孔较小者（直径<3mm）约70%可自行愈合，需定期随访观察。
2.慢性穿孔治疗：合并感染时需局部应用氧氟沙星滴耳液，感染控制后可行鼓膜修补术，手术适应证包括穿孔持续>3个月、影响听力或反复感染，手术方式包括夹层法、内贴法等，成功率达85%~95%。
3.特殊人群管理：儿童患者优先保守治疗，因自愈率较高；孕妇需避免使用氨基糖苷类滴耳液；糖尿病患者术后需严格控糖以降低感染风险。
五、鼓膜穿孔的并发症与预防
1.短期并发症：急性感染可能引发中耳乳突炎、面神经麻痹（发生率约1%），需及时使用头孢呋辛等抗生素。
2.长期并发症：慢性穿孔未治疗者10年内约30%出现胆脂瘤形成，需定期行耳部CT监测；传导性耳聋持续>6个月可能影响语言发育（儿童患者）。
3.预防措施：避免用力擤鼻、耳部进水；潜水或飞行时使用耳塞平衡压力；儿童接种肺炎球菌疫苗可降低中耳炎发生率。
六、患者教育与康复指导
1.生活管理：穿孔未愈合前禁止游泳，洗澡时使用棉球堵塞外耳道；避免使用耳机或暴露于高分贝环境。
2.听力康复：传导性耳聋患者可佩戴气导式助听器，严重病例需考虑骨锚式助听器（BAHA）。
3.随访计划：急性穿孔者每周复查1次，慢性穿孔者每3个月评估1次，术后患者需在1、3、6个月进行耳镜检查。
七、特殊人群注意事项
1.儿童患者：3岁以下儿童鼓膜再生能力强，优先观察；学龄期儿童需注意听力对学习的影响，及时进行语言训练。
2.老年患者：合并高血压或糖尿病者，手术前需控制血压<140/90mmHg、空腹血糖<7.8mmol/L，以降低术后并发症风险。
3.妊娠期女性：孕早期避免使用氨基糖苷类滴耳液，可选用局部抗生素软膏（如红霉素），手术需推迟至产后。
