急性脓胸是致病菌侵入胸膜腔致脓性渗出液积聚的急性化脓性感染，病因有致病菌感染及相应途径，病理生理初期是浆液性液体，后变稠形成纤维板影响呼吸循环，临床表现有全身症状（发热等）和局部症状（胸痛等），辅助检查有影像学和实验室检查，诊断结合病史等，治疗包括抗感染、胸腔穿刺引流和支持治疗。
一、定义
急性脓胸是指致病菌侵入胸膜腔引起感染产生脓性渗出液积聚于胸膜腔内的急性化脓性感染。
二、病因及发病机制
1.致病菌感染
常见致病菌：在儿童中，金黄色葡萄球菌较为常见；在成人中，肺炎链球菌、克雷伯菌等较为常见。细菌可通过多种途径进入胸膜腔，如肺炎直接蔓延，肺炎病灶中的细菌可直接侵袭胸膜，引起胸膜的感染；也可通过外伤、手术污染等途径，如胸部开放性损伤时，外界细菌进入胸膜腔；胸部手术时，若消毒不严格或术后护理不当，也可导致细菌感染引发脓胸。
感染途径：
直接扩散：邻近器官的感染灶直接蔓延至胸膜腔，例如膈下脓肿可通过淋巴途径或直接穿破膈肌进入胸膜腔，引起脓胸。
淋巴途径：如纵隔淋巴结结核，细菌可经淋巴管侵犯胸膜。
血行播散：在败血症或脓毒血症时，细菌可经血液循环到达胸膜腔，引起脓胸，这种情况在婴幼儿、体弱患者中相对多见，因为他们的机体抵抗力较弱，细菌更容易通过血行播散到达胸膜腔。
2.病理生理变化
初期胸膜受细菌感染后，胸膜血管通透性增加，渗出大量稀薄的浆液性液体，此时若能及时控制感染，胸膜可恢复正常。但若感染未能得到有效控制，随着病程进展，渗出液逐渐变稠，细胞成分增多，纤维蛋白沉积于胸膜表面。初期纤维素膜附着不牢固且较疏松，随着病情发展，纤维素层逐渐变厚、机化，形成坚韧的纤维板，限制肺的扩张，影响呼吸功能。同时，脓胸会导致胸膜腔压力改变，影响纵隔的位置，进而影响循环功能。
三、临床表现
1.全身症状
发热：患者多有高热，体温可高达39℃-40℃，伴有寒战，这是由于细菌感染引起的全身炎症反应。儿童患者由于体温调节中枢发育尚未完善，发热表现可能更为明显，且体温波动较大。
全身不适：患者可出现乏力、食欲减退等全身中毒症状，严重影响患者的一般状况，婴幼儿可能表现为精神萎靡、拒食等。
2.局部症状
胸痛：患侧胸部可有疼痛，疼痛性质多为刺痛或胀痛，在咳嗽、深呼吸时疼痛加剧。这是因为炎症刺激胸膜所致。
呼吸困难：随着脓胸的进展，患者可出现呼吸困难，这是由于脓胸限制了肺的扩张，导致有效肺通气量减少。儿童患者由于胸廓相对较柔软，肺组织弹性较好，早期呼吸困难可能不明显，但随着病情加重，呼吸困难会逐渐加重，严重时可出现发绀。
咳嗽：患者可伴有咳嗽，多为刺激性咳嗽，咳嗽时胸痛可加重。
四、辅助检查
1.影像学检查
胸部X线检查：少量脓胸时，患侧肋膈角变钝；中等量脓胸时，可见患侧胸部大片致密阴影，纵隔向健侧移位；大量脓胸时，患侧胸部呈大片浓密阴影，甚至占据整个半侧胸腔，纵隔明显向健侧移位。儿童患者由于胸廓发育尚未成熟，X线表现可能与成人有所不同，需要结合临床仔细判断。
胸部CT检查：胸部CT对于脓胸的诊断更为准确，可清晰显示胸膜腔积液的范围、包裹情况以及是否存在胸膜增厚、肺内病变等。对于一些复杂的脓胸，如包裹性脓胸，CT能更清楚地显示脓腔的位置、大小以及与周围组织的关系，有助于制定治疗方案。
2.实验室检查
血常规：白细胞计数明显升高，中性粒细胞比例增高，提示存在急性感染。儿童患者白细胞计数的变化可能更为显著，需要动态观察白细胞计数及中性粒细胞比例的变化来评估感染的控制情况。
胸腔穿刺抽液检查：胸腔穿刺是诊断急性脓胸的重要方法，通过穿刺抽取胸腔积液进行检查，可明确积液的性质。急性脓胸的胸腔积液为脓性，涂片镜检可发现大量脓细胞和细菌，细菌培养可明确致病菌，有助于针对性地选择抗生素进行治疗。
五、诊断
根据患者的病史、临床表现以及辅助检查结果进行诊断。详细询问患者有无肺炎、胸部外伤、手术等病史，结合患者的全身症状（如发热、寒战等）和局部症状（如胸痛、呼吸困难等），再通过胸部X线、CT以及胸腔穿刺抽液检查等，一般可以明确急性脓胸的诊断。同时，需要与其他类似疾病进行鉴别诊断，如结核性胸膜炎、恶性胸腔积液等，通过进一步的结核菌素试验、肿瘤标志物检查以及胸膜活检等方法来鉴别。
六、治疗原则
1.抗感染治疗
根据胸腔穿刺液的细菌培养和药敏试验结果，选择敏感的抗生素进行抗感染治疗。在未获得药敏试验结果前，可根据经验选择广谱抗生素，如儿童金黄色葡萄球菌感染可选用耐酶青霉素等；成人肺炎链球菌感染可选用青霉素类抗生素等。早期、足量、足疗程应用抗生素是控制感染的关键。
2.胸腔穿刺引流
胸腔穿刺抽脓可及时排出脓液，减轻中毒症状和对肺及纵隔的压迫。对于少量脓胸，可反复进行胸腔穿刺抽脓，并向胸膜腔内注入抗生素，促进炎症吸收。儿童患者由于胸腔相对较小，胸腔穿刺时要注意操作的准确性和安全性，避免损伤周围组织。对于中等量以上的脓胸，应尽早行胸腔闭式引流术，通过闭式引流管持续引流脓液，使肺逐渐复张。闭式引流管的位置要放置正确，一般位于脓腔的最低位，以保证引流充分。
3.支持治疗
给予患者营养支持，保证患者摄入足够的蛋白质、热量和维生素等，以增强机体抵抗力，促进患者康复。对于儿童患者，由于其生长发育的需要，更要注意营养的补充，可通过口服或静脉途径补充营养物质。同时，要注意维持患者的水电解质平衡，对于高热患者，要及时补充水分和电解质，防止出现脱水和电解质紊乱。
