肺结节真菌感染是真菌侵犯肺部形成结节的疾病，常见致病真菌有曲霉、念珠菌、隐球菌等，感染途径主要是吸入和血行播散，临床表现有咳嗽、发热、乏力等，诊断靠影像学和微生物学检查，治疗包括抗真菌药物、针对基础疾病及支持治疗，儿童、老年及免疫抑制患者有不同注意事项。
一、肺结节真菌感染的定义
肺结节真菌感染是指真菌侵犯肺部组织形成结节样病变的一种肺部感染性疾病。真菌可通过吸入孢子等途径进入人体肺部，在肺部定植、繁殖，引发炎症反应等，进而形成肺结节。
二、常见的致病真菌及感染途径
1.常见致病真菌
曲霉：烟曲霉较为常见，可在有基础肺部疾病（如慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张等）、免疫抑制状态（如长期使用糖皮质激素、艾滋病患者等）的人群中引起感染。
念珠菌：白色念珠菌是较为常见的致病念珠菌，常发生于机体免疫力低下者，如接受广谱抗生素治疗、长期住院的患者等。
隐球菌：新型隐球菌是主要的致病菌种，免疫功能低下者，如艾滋病患者、器官移植后长期使用免疫抑制剂者易感染。
2.感染途径
吸入：真菌孢子通过呼吸道吸入是主要的感染途径。例如，曲霉孢子广泛存在于环境中，可通过吸入进入肺部。
血行播散：在机体免疫力极度低下时，体内其他部位的真菌感染可通过血液循环播散至肺部，如念珠菌血症可导致肺部念珠菌感染。
三、肺结节真菌感染的临床表现
1.一般症状
咳嗽：可为刺激性干咳，也可伴有少量痰液，部分患者咳嗽症状较为顽固。在免疫抑制患者中，咳嗽症状可能持续不缓解。
发热：可表现为低热或高热，低热较为常见，体温一般在37.5-38.5℃左右；高热时体温可超过39℃。免疫功能严重低下者，发热可能呈持续高热状态。
乏力：患者常感到全身疲倦、无力，活动耐力下降。
2.肺部结节相关表现
部分患者可能无明显与肺结节相关的特殊症状，仅在胸部影像学检查（如胸部CT）时发现肺结节。而有些患者可能因肺结节较大或侵犯周围组织，出现胸痛等症状，胸痛程度可轻可重，与结节的位置和大小有关。
四、诊断方法
1.影像学检查
胸部CT：是发现肺结节真菌感染的重要影像学手段。曲霉感染在胸部CT上常表现为结节或肿块影，可有空洞形成，空洞内可见曲霉球（“曲菌球”）；念珠菌感染的CT表现多样，可呈结节、肿块或肺炎样改变；隐球菌感染的肺结节可表现为单发或多发结节，部分结节可伴有晕征（结节周围环绕的磨玻璃样影）等。通过胸部CT可以初步判断肺结节的形态、大小、位置等特征，为进一步诊断提供线索。
2.微生物学检查
痰液真菌涂片及培养：留取患者痰液进行真菌涂片镜检，可发现真菌菌丝或孢子；痰液真菌培养有助于明确真菌的种类，但痰液标本可能存在口腔定植菌污染，需要结合临床情况进行判断。
支气管肺泡灌洗液检查：对于怀疑肺部真菌感染的患者，行支气管肺泡灌洗，对灌洗液进行真菌涂片、培养及真菌抗原、抗体检测等。例如，隐球菌抗原检测在隐球菌感染的诊断中有重要价值，若支气管肺泡灌洗液中隐球菌抗原阳性，对隐球菌感染的诊断有较高的提示作用。
组织病理学检查：对于通过其他检查仍不能明确诊断的患者，可能需要进行经皮肺穿刺活检或胸腔镜肺活检等获取肺组织标本，进行病理检查及真菌染色等，以明确是否为真菌感染及真菌的种类。
五、治疗原则
1.抗真菌药物治疗
根据不同的致病真菌选择相应的抗真菌药物。例如，曲霉感染可选用伏立康唑等药物；念珠菌感染可选用氟康唑、棘白菌素类（如卡泊芬净）等药物；隐球菌感染常选用两性霉素B联合氟胞嘧啶，或氟康唑等药物进行治疗。抗真菌药物的使用需要遵循早期、足量、足疗程的原则，但要注意药物的不良反应，如伏立康唑可能引起视觉障碍、肝功能损害等，两性霉素B可能导致肾功能损害、发热、寒战等不良反应。
2.针对基础疾病的治疗
对于有基础肺部疾病（如慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张等）的患者，需要积极治疗基础疾病，改善肺部功能。例如，慢性阻塞性肺疾病患者需要根据病情给予支气管舒张剂、祛痰等治疗。对于免疫抑制患者，如长期使用免疫抑制剂者，需要调整免疫抑制剂的使用方案，尽可能恢复机体的免疫功能。艾滋病患者需要进行抗艾滋病病毒治疗等。
3.支持治疗
包括营养支持，保证患者摄入足够的营养物质，以增强机体抵抗力；对于发热患者，给予适当的退热对症处理；对于咳嗽明显者，可给予止咳药物对症治疗等。
六、特殊人群的注意事项
1.儿童患者
儿童免疫系统发育尚未完善，发生肺结节真菌感染的概率相对较低，但一旦发生，诊断和治疗需要更加谨慎。儿童使用抗真菌药物时，要考虑药物对生长发育的影响，例如某些抗真菌药物可能对儿童的肝肾功能有一定影响，需要密切监测肝肾功能指标。在诊断方面，儿童的影像学表现可能与成人有所不同，需要结合儿童的临床症状、体征及其他检查综合判断。
2.老年患者
老年患者常伴有多种基础疾病，如慢性支气管炎、冠心病、糖尿病等，发生肺结节真菌感染时，病情可能更为复杂。在治疗抗真菌药物的选择上，要考虑老年患者肝肾功能减退的情况，选择对肝肾功能影响较小的药物，并调整药物剂量。同时，老年患者免疫功能低下，感染容易扩散，需要密切观察病情变化，加强支持治疗。
3.免疫抑制患者（如艾滋病患者、器官移植后患者等）
艾滋病患者由于CD4+T淋巴细胞计数明显降低，发生肺结节真菌感染的风险极高，且病情进展快，治疗难度大。在治疗过程中，需要在抗真菌治疗的基础上，积极进行抗艾滋病病毒治疗，调整免疫抑制剂的使用。器官移植后患者长期使用免疫抑制剂，发生真菌感染的概率增加，治疗时要注意抗真菌药物与免疫抑制剂之间的相互作用，避免加重免疫抑制或增加药物不良反应。
