中间型综合征闭合性气胸是在有机磷农药中毒基础上出现的综合征，有机磷农药中毒致神经肌肉功能紊乱是中间型综合征基础，可引发闭合性气胸。其发病机制与有机磷中毒致神经-肌肉接头功能障碍及呼吸肌无力等有关；临床表现有中间型综合征一般表现及闭合性气胸相应症状体征；诊断依据包括有机磷接触史、典型表现、胆碱酯酶活性测定及影像学检查等；治疗包括中间型综合征的清除毒物、用相关药物及呼吸支持，闭合性气胸的保守治疗或胸腔穿刺闭式引流等；特殊人群如儿童、老年、妊娠患者有各自注意事项。
一、中间型综合征闭合性气胸的定义
中间型综合征闭合性气胸是指在有机磷农药中毒等情况基础上出现的一种特殊临床综合征中的闭合性气胸表现。有机磷农药中毒所致的中间型综合征多发生在急性中毒后1-4天，除了有胆碱能危象（M样、N样症状）外，还会出现以肌无力为突出表现的临床综合征，在此过程中可能并发闭合性气胸。闭合性气胸是指胸膜腔积气，多因肺组织、支气管破裂，空气进入胸膜腔，而胸壁伤口闭合，不与外界相通。
二、发病机制相关因素
（一）有机磷农药中毒相关机制
有机磷农药抑制胆碱酯酶活性，导致乙酰胆碱在体内蓄积，影响神经-肌肉接头处的传递功能等。在中间型综合征的发生中，神经-肌肉接头处的突触后膜上的烟碱型乙酰胆碱受体（nAChR）功能障碍是关键，神经肌肉接头传递障碍可影响呼吸肌等的功能，当呼吸肌受累时，可能影响肺的通气等功能，进而与闭合性气胸的发生存在一定关联，但具体的因果关联机制还需进一步深入研究，不过可以明确有机磷农药中毒导致的神经肌肉功能紊乱是中间型综合征发生的重要基础，而在此基础上可能出现呼吸相关的并发症如闭合性气胸。
（二）与气胸发生相关的其他因素
1.呼吸肌无力影响肺的状态：中间型综合征患者呼吸肌无力，会导致肺的通气功能受限，肺组织可能因长期的通气不良等出现一些病理改变，增加肺组织、支气管破裂的风险，从而使空气进入胸膜腔形成闭合性气胸。例如，呼吸肌无力时，肺的弹性回缩等功能受到影响，肺组织容易受损。
2.可能的医源性操作相关（若有）：在对中间型综合征患者进行诊疗过程中，如机械通气等操作，如果操作不当，也可能在一定程度上影响胸膜腔的状态，但这相对不是主要的原发机制，主要还是基于中间型综合征本身导致的呼吸功能相关改变引发闭合性气胸。
三、临床表现特点
（一）中间型综合征的一般表现
患者有有机磷农药中毒的前期表现，如恶心、呕吐、多汗、流涎、瞳孔缩小等M样症状，以及肌束震颤等N样症状，之后出现四肢近端肌肉、Ⅲ-Ⅶ对颅神经支配的肌肉和呼吸肌无力。呼吸肌无力表现为呼吸困难、呼吸频率改变等，严重时可导致呼吸衰竭等情况。
（二）闭合性气胸的表现
1.症状方面：少量闭合性气胸可无明显症状，或仅有轻度胸闷、气短。随着气胸量增加，患者会出现明显的呼吸困难，呼吸急促，患侧胸部可能有隐痛等不适。对于中间型综合征患者本身就存在呼吸肌无力相关的呼吸困难，若并发闭合性气胸，呼吸困难会加重，患者呼吸费力程度明显增加。
2.体征方面：患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱；气管向健侧移位；叩诊呈鼓音；听诊患侧呼吸音减弱或消失。但由于中间型综合征患者本身可能存在呼吸肌等方面的异常体征，在判断时需要仔细鉴别，比如呼吸肌无力导致的呼吸音改变与气胸导致的呼吸音改变可能需要结合其他检查来区分。
四、诊断要点
（一）中间型综合征的诊断依据
1.有机磷农药接触史：有明确的有机磷农药接触史，包括口服、皮肤接触或呼吸道吸入等。
2.典型临床表现：在急性有机磷农药中毒后1-4天出现以肌无力为突出表现的综合征，累及呼吸肌等，出现呼吸困难等表现。
3.胆碱酯酶活性测定：血液胆碱酯酶活性明显降低。
（二）闭合性气胸的诊断依据
1.影像学检查：胸部X线或CT检查是诊断闭合性气胸的重要方法。胸部X线可见患侧肺组织被压缩，压缩程度可通过肺纹理向肺门回缩的程度来判断，CT检查对于少量气胸等情况更敏感，能更清晰地显示胸膜腔积气情况以及肺组织受压情况。
2.结合临床表现：根据患者有中间型综合征的基础，出现相应的气胸相关症状和体征，再结合影像学检查结果来明确闭合性气胸的诊断。
五、治疗原则
（一）中间型综合征的治疗
1.清除毒物：迅速脱离中毒环境，去除被污染的衣物等，彻底清洗皮肤等，口服中毒者要进行洗胃等处理。
2.胆碱酯酶复能剂和抗胆碱药的应用：使用氯解磷定等胆碱酯酶复能剂以及阿托品等抗胆碱药来拮抗乙酰胆碱的蓄积作用。
3.呼吸支持：对于呼吸肌无力导致的呼吸衰竭等情况，需要进行机械通气等呼吸支持治疗，这是维持患者生命的关键措施，根据患者的具体情况选择合适的机械通气模式等。
（二）闭合性气胸的治疗
1.保守治疗：对于少量闭合性气胸（肺压缩程度＜20%），患者症状较轻时，可以采取保守治疗，让患者卧床休息，吸氧，密切观察病情变化，一般气体可在1-2周内自行吸收。但对于中间型综合征患者，由于其本身呼吸功能已受影响，保守治疗时需要更加密切监测呼吸等生命体征，因为少量气胸也可能因为患者基础呼吸功能差而导致病情恶化。
2.胸腔穿刺或闭式引流：对于中量或大量闭合性气胸（肺压缩程度＞20%），或者保守治疗无效的患者，需要进行胸腔穿刺抽气或闭式胸腔引流术，以排出胸腔内的积气，促进肺复张。在操作过程中，要注意无菌操作等，避免引起感染等并发症，对于中间型综合征患者，由于其身体状况相对较弱，操作时要更加轻柔，减少对患者的刺激。
六、特殊人群注意事项
（一）儿童患者
儿童发生中间型综合征闭合性气胸时，由于儿童的生理特点与成人不同，其胆碱酯酶活性等代谢方面与成人有差异，在使用胆碱酯酶复能剂等药物时要特别谨慎，因为低龄儿童对一些药物的耐受性和代谢能力差。在呼吸支持方面，儿童的呼吸管理需要更加精细，机械通气时要选择合适的通气参数，要充分考虑儿童的胸廓、肺等解剖生理特点，避免因通气参数不合适导致肺损伤等情况。同时，在诊断过程中，儿童的临床表现可能不典型，需要医生更加仔细地观察和鉴别，比如儿童可能不能准确表达胸闷、气短等症状，需要通过监测呼吸频率、血氧饱和度等指标来辅助诊断。
（二）老年患者
老年患者本身可能存在心肺功能等基础疾病，发生中间型综合征闭合性气胸时，病情变化可能更迅速。在治疗方面，对于胆碱酯酶复能剂和抗胆碱药的使用，要考虑老年患者的肝肾功能情况，因为老年患者肝肾功能减退，药物代谢和排泄能力下降，需要调整药物剂量或谨慎选择药物。在呼吸支持时，老年患者的呼吸肌功能更差，机械通气的耐受性可能更差，需要密切观察通气效果和患者的耐受情况，避免过度通气或通气不足等情况。同时，老年患者的心理状态也需要关注，要给予更多的人文关怀，缓解其紧张情绪，有利于病情的恢复。
（三）妊娠患者
妊娠患者发生中间型综合征闭合性气胸时，治疗需要更加谨慎。在使用药物方面，很多药物可能对胎儿有影响，所以需要权衡治疗药物对孕妇和胎儿的利弊。例如，胆碱酯酶复能剂和抗胆碱药的使用需要选择对胎儿影响最小的药物或给药方式。在呼吸支持方面，机械通气时要考虑到妊娠子宫对胸腔的影响，选择合适的通气模式和参数，避免因通气不当影响胎儿的血氧供应等。同时，要加强对妊娠患者的心理支持，因为妊娠本身会给患者带来心理压力，而疾病的存在会进一步加重这种压力，良好的心理状态有助于妊娠患者的康复和胎儿的健康。
