肾小球性肾炎是一组以肾小球损害为主的变态反应性炎症性疾病发病机制与免疫反应介导等有关临床表现有蛋白尿血尿水肿高血压肾功能损害等分类包括急性急进性慢性隐匿性肾炎诊断需病史采集体格检查实验室检查及病理检查治疗原则有一般治疗对症治疗免疫抑制治疗肾脏替代治疗特殊人群中儿童老年妊娠患者有不同考虑。
肾小球性肾炎简称肾炎，是一组以肾小球损害为主的变态反应性炎症性疾病。其发病机制较为复杂，多与免疫反应介导有关。
一、病因与发病机制
1.免疫复合物沉积：循环免疫复合物可沉积于肾小球系膜区、内皮下或上皮下，激活补体系统，吸引炎症细胞浸润，从而引发炎症反应。例如，链球菌感染后，其抗原与相应抗体形成免疫复合物，沉积在肾小球导致发病。
2.原位免疫复合物形成：自身抗体与肾小球自身抗原在原位结合形成免疫复合物，进而引起肾小球损伤。
3.细胞免疫机制：某些情况下，T细胞等免疫细胞参与介导的细胞免疫也可能参与肾小球肾炎的发病过程。
二、临床表现
1.蛋白尿：是肾小球肾炎常见的表现之一，尿液中蛋白质含量增加，可通过尿常规等检查发现。不同类型的肾小球肾炎蛋白尿程度有所差异，轻度蛋白尿可能仅表现为尿蛋白定性弱阳性，重度时尿蛋白定量可超过3.5g/d。
2.血尿：包括镜下血尿和肉眼血尿。镜下血尿需通过显微镜观察尿液发现红细胞增多；肉眼血尿时尿液呈洗肉水样、浓茶色等。血尿可分为肾小球源性血尿和非肾小球源性血尿，肾小球源性血尿常伴有蛋白尿等其他肾小球损伤表现。
3.水肿：可表现为眼睑水肿、下肢水肿等。水肿的发生与肾小球滤过率下降、水钠潴留等因素有关。例如，肾小球滤过率降低导致水钠排出减少，引起体内水钠潴留，进而出现水肿。水肿程度可轻可重，严重时可出现全身性水肿。
4.高血压：部分肾小球肾炎患者会出现高血压，其发生与水钠潴留、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活等因素有关。高血压又可进一步加重肾脏损伤，形成恶性循环。
5.肾功能损害：随着病情进展，部分患者可出现肾功能减退，表现为肾小球滤过率下降，血肌酐、尿素氮升高等。不同类型的肾小球肾炎肾功能损害的进展速度有所不同，一些急进性肾小球肾炎可在短时间内出现严重的肾功能衰竭。
三、分类
1.急性肾小球肾炎：常发生于链球菌感染后，多见于儿童和青少年。起病较急，患者常有前驱感染史，如链球菌感染后1-3周出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压等表现，部分患者可伴有一过性肾功能损害。
2.急进性肾小球肾炎：病情进展迅速，患者在短期内出现少尿或无尿、进行性肾功能恶化。病理上多表现为新月体形成等特征性改变。
3.慢性肾小球肾炎：起病缓慢，病情迁延，可由多种原发性肾小球疾病迁延不愈发展而来。临床表现为不同程度的蛋白尿、血尿、水肿、高血压，逐渐进展为慢性肾功能衰竭。
4.隐匿性肾小球肾炎：也称为无症状性血尿或（和）蛋白尿，患者无明显的水肿、高血压等临床表现，仅表现为单纯性血尿或（和）蛋白尿，病情相对较轻，但部分患者可能在长期随访中出现病情进展。
四、诊断
1.病史采集：详细询问患者的发病情况，包括前驱感染史、症状出现的时间及变化等。例如，询问患者是否有链球菌感染后的相关表现及时间等。
2.体格检查：检查患者的血压、水肿情况等，初步了解病情。
3.实验室检查
尿常规：检测尿蛋白、红细胞、白细胞等情况，有助于初步判断肾小球是否受损。
24小时尿蛋白定量：准确测定尿液中蛋白质的含量，评估蛋白尿的程度。
肾功能检查：包括血肌酐、尿素氮、肾小球滤过率等指标的测定，了解肾功能状况。
血清学检查：如抗链球菌溶血素O（ASO）检测，对于链球菌感染后引起的肾小球肾炎有辅助诊断价值；还可检测自身抗体等，协助鉴别诊断不同类型的肾小球肾炎。
4.病理检查：肾活检病理检查是明确肾小球肾炎病理类型的重要手段，通过光镜、免疫荧光和电镜检查，可以明确病变的肾小球结构、免疫复合物沉积情况等，为制定治疗方案和判断预后提供重要依据。例如，对于急进性肾小球肾炎，肾活检发现新月体形成是重要的诊断依据。
五、治疗原则
1.一般治疗
休息：在急性期，患者需要卧床休息，减少体力活动，以减轻肾脏负担。例如，急性肾小球肾炎患者卧床休息有助于肾功能的恢复。
饮食：给予低盐饮食，限制水钠摄入，对于水肿和高血压患者尤为重要。同时，根据肾功能情况调整蛋白质的摄入，一般给予优质低蛋白饮食。
2.对症治疗
降压治疗：根据患者的血压情况选择合适的降压药物，如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）等，这些药物不仅可以降低血压，还具有保护肾功能、减少尿蛋白的作用。
利尿消肿：对于水肿明显的患者，可使用利尿剂，如氢氯噻嗪、呋塞米等，减轻水钠潴留，缓解水肿症状。
3.免疫抑制治疗：对于一些免疫介导的肾小球肾炎，如急进性肾小球肾炎、部分慢性肾小球肾炎等，可能需要使用免疫抑制剂进行治疗，如糖皮质激素、环磷酰胺等。但免疫抑制剂的使用需要严格掌握适应证和禁忌证，根据患者的具体病情制定个体化方案。
4.肾脏替代治疗：当患者发展到终末期肾衰竭时，可考虑肾脏替代治疗，如血液透析、腹膜透析或肾移植等。例如，对于慢性肾小球肾炎进展到终末期的患者，肾脏替代治疗是维持生命的重要手段。
六、特殊人群考虑
1.儿童患者：儿童肾小球肾炎的临床表现可能与成人有所不同，例如儿童急性肾小球肾炎多与链球菌感染相关，起病相对较急，但恢复相对较好。在治疗上，儿童对药物的耐受性和反应与成人不同，使用药物时需要特别注意剂量和药物的不良反应。例如，使用糖皮质激素等免疫抑制剂时，要考虑儿童的生长发育影响，密切监测其生长指标。
2.老年患者：老年肾小球肾炎患者常合并多种基础疾病，如高血压、糖尿病等，病情相对复杂。在诊断时，需要注意与其他肾脏疾病相鉴别，避免漏诊或误诊。治疗上，要综合考虑患者的全身状况和基础疾病，选择相对温和的治疗方案，注意药物之间的相互作用和不良反应。例如，老年患者使用降压药物时，要避免血压下降过快过低，以免影响重要脏器的灌注。
3.妊娠女性：妊娠合并肾小球肾炎患者的处理较为复杂。需要密切监测孕妇和胎儿的情况，治疗时要权衡药物对孕妇和胎儿的影响。一些对胎儿有影响的药物可能需要调整或避免使用，同时要注意妊娠对肾脏疾病的影响，及时调整治疗方案以保障母婴安全。
