糖尿病的降糖药分为口服降糖药和注射用降糖药。口服降糖药包括双胍类（减少肝脏葡萄糖输出、改善外周胰岛素抵抗，适用于大多数2型糖尿病患者尤其肥胖者，肾功能不全者慎用）、磺酰脲类（刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，适用于新诊断非肥胖且胰岛功能尚存者，老年或肝肾功能不全者需谨慎）、格列奈类（促胰岛素早期分泌、降餐后血糖，适用于餐后血糖高者）、噻唑烷二酮类（激活PPARγ、改善胰岛素抵抗，适用于存在胰岛素抵抗者，需注意相关风险）、α-葡萄糖苷酶抑制剂（抑制α-葡萄糖苷酶、降餐后血糖，适用于餐后血糖高者，胃肠道功能紊乱等人群不建议用）。注射用降糖药包括胰岛素及其类似物（基础胰岛素提供持续基础胰岛素水平，预混胰岛素同时提供基础和餐时胰岛素作用，适用于口服降糖药不佳等情况）、GLP-1受体激动剂（激动GLP-1受体、多益处，适用于肥胖或伴心血管疾病风险者，胰腺炎病史者避免用）、DPP-4抑制剂（抑制DPP-4、促胰岛素分泌等，适用于2型糖尿病单药或联合治疗）。
一、口服降糖药
1.双胍类药物
作用机制：主要通过减少肝脏葡萄糖的输出而降低血糖，还可以改善外周胰岛素抵抗。例如二甲双胍，是2型糖尿病治疗的一线用药，可有效降低空腹及餐后血糖，且不增加体重，还可能有改善血脂谱、增加纤溶系统活性等额外益处。大量临床研究证实其安全性和有效性，如多项大型的糖尿病治疗研究显示，二甲双胍能显著降低2型糖尿病患者的糖化血红蛋白（HbA1c）水平，同时降低心血管事件风险等。
适用人群：适用于大多数2型糖尿病患者，尤其是肥胖的2型糖尿病患者作为初始治疗药物。对于有胰岛素抵抗的患者效果较好，但对于肾功能不全的患者需要谨慎使用，因为二甲双胍主要经肾脏排泄，肾功能不全时易导致药物在体内蓄积，增加乳酸酸中毒的风险。
2.磺酰脲类药物
作用机制：通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平而降低血糖。常见药物如格列本脲、格列齐特等。这类药物能有效降低HbA1c，但其作用会随着病程进展而逐渐减弱，因为长期高血糖状态会导致胰岛β细胞功能进行性减退。
适用人群：适用于新诊断的非肥胖2型糖尿病患者，且胰岛功能尚存的患者。但对于老年患者或肝肾功能不全者需要谨慎，因为可能增加低血糖的风险，而且随着病程延长，胰岛功能逐渐衰退，其疗效会下降。
3.格列奈类药物
作用机制：为非磺酰脲类促胰岛素分泌剂，通过与胰岛β细胞上的受体结合，刺激胰岛素的早期分泌，从而降低餐后血糖。代表药物有瑞格列奈、那格列奈等。其特点是起效快、作用时间短，能较好地模拟生理性胰岛素分泌，可有效降低餐后高血糖，且低血糖发生风险相对较低。
适用人群：主要用于控制餐后高血糖，尤其适用于饮食控制及运动疗法不理想的2型糖尿病患者，特别是餐后血糖升高明显的患者，如一些进食不规律或用餐时间不固定的患者。对于老年人或肝肾功能轻度不全者相对安全，但仍需根据个体情况调整剂量。
4.噻唑烷二酮类药物
作用机制：通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体γ（PPARγ），增加靶组织对胰岛素的敏感性，改善胰岛素抵抗。常见药物有吡格列酮、罗格列酮等。这类药物可以降低空腹血糖及餐后血糖，还对改善血脂谱等有一定作用。不过，罗格列酮曾有关于增加心血管事件风险的争议，而吡格列酮也需要关注其可能导致的水肿、体重增加以及骨折风险等。
适用人群：适用于存在胰岛素抵抗的2型糖尿病患者，如肥胖、伴有代谢综合征的患者。但对于有心衰病史或有心衰风险的患者，罗格列酮应避免使用，而吡格列酮使用时也需要评估患者的心衰情况，同时对于有骨折病史或骨质疏松风险的患者也需谨慎。
5.α-葡萄糖苷酶抑制剂
作用机制：通过抑制小肠黏膜上皮细胞表面的α-葡萄糖苷酶，延缓碳水化合物的吸收，从而降低餐后血糖。代表药物有阿卡波糖、伏格列波糖等。其主要降低餐后高血糖和改善血糖波动，单独使用一般不引起低血糖，但与其他降糖药物联用时可能发生低血糖，一旦发生，需使用葡萄糖治疗，而食用蔗糖或淀粉类食物无效。
适用人群：适用于以碳水化合物为主要食物成分，且餐后血糖升高的2型糖尿病患者。可单独使用，也可与其他降糖药物联合使用。对于胃肠道功能紊乱者、孕妇、哺乳期妇女及儿童不建议使用，肝肾功能不全者也需谨慎。
二、注射用降糖药
1.胰岛素及其类似物
基础胰岛素
作用机制：甘精胰岛素等长效胰岛素类似物，能提供持续的基础胰岛素水平，模拟生理性基础胰岛素分泌，可有效降低空腹血糖。其作用平稳，作用时间长，每天注射1-2次即可。临床研究表明，甘精胰岛素能有效控制2型糖尿病患者的空腹血糖，且低血糖发生风险相对较低。
适用人群：适用于经口服降糖药治疗血糖控制不佳的2型糖尿病患者，尤其是空腹血糖升高明显或有黎明现象的患者。对于1型糖尿病患者也需要使用胰岛素，但2型糖尿病患者在某些情况下也需要使用，如口服降糖药失效、出现严重并发症、应激状态等。对于老年人或肝肾功能不全者，使用胰岛素时需要密切监测血糖，调整剂量，避免低血糖。
预混胰岛素
作用机制：如精蛋白生物合成人胰岛素注射液（预混30R）等，含有一定比例的短效胰岛素和中效胰岛素，可同时提供基础胰岛素和餐时胰岛素的作用，能较好地控制空腹和餐后血糖。其作用特点是起效较快（30分钟左右），持续时间较长（约24小时）。多项临床研究显示，预混胰岛素能有效降低2型糖尿病患者的HbA1c水平，且使用方便，每天注射1-2次。
适用人群：适用于口服降糖药治疗效果不佳，尤其是空腹血糖和餐后血糖均较高的2型糖尿病患者。对于一些口服降糖药依从性差或难以精确调整饮食和运动的患者也较为适用。但对于有严重肝肾功能不全、低血糖风险高的患者需要谨慎使用，而且在调整剂量时需要密切观察血糖变化，避免低血糖发生。
GLP-1受体激动剂
作用机制：通过激动胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体，增加胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌，延缓胃排空，从而降低血糖，还具有减轻体重、降低血压、改善血脂谱等额外益处。常见药物有艾塞那肽、利拉鲁肽等。艾塞那肽需要皮下注射，每天2次；利拉鲁肽每天注射1次。大量临床研究证实其降糖效果显著，如利拉鲁肽的多项临床试验显示，能显著降低2型糖尿病患者的HbA1c，同时使体重下降，还对心血管有一定的保护作用（部分GLP-1受体激动剂有此方面证据）。
适用人群：适用于2型糖尿病患者，尤其是肥胖或伴有心血管疾病风险的患者。但对于有胰腺炎病史的患者应避免使用利拉鲁肽等GLP-1受体激动剂，对于严重肾功能不全的患者也需要调整剂量，同时在使用过程中需要注意观察胃肠道反应等。
DPP-4抑制剂
作用机制：通过抑制二肽基肽酶-4（DPP-4），减少GLP-1的降解，增加内源性GLP-1和葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）的水平，促进胰岛素的分泌并抑制胰高血糖素的分泌，从而降低血糖。代表药物有西格列汀、沙格列汀等。这类药物降糖作用相对温和，单药使用时低血糖发生风险低，可改善血糖波动。多项临床研究显示，DPP-4抑制剂能有效降低2型糖尿病患者的HbA1c，且安全性较好。
适用人群：适用于2型糖尿病患者单药治疗或与其他降糖药物联合治疗。对于老年人、肝肾功能不全者一般无需调整剂量，但需要注意药物相互作用等。例如沙格列汀主要经肝脏代谢，轻、中度肝功能不全者无需调整剂量，重度肝功能不全者不建议使用；西格列汀主要经肾脏排泄，肾功能不全者需要根据肾功能调整剂量。
