肝癌先做介入还是先做免疫需综合多因素判断，要根据肝癌分期考量，早期、中期、晚期有不同情况；根据患者身体状况评估，包括身体一般状况评分和肝功能情况；基于肿瘤特征考虑，如肿瘤大小、数目、位置及有无血管侵犯等，多学科团队需综合患者分期、身体状况、肿瘤特征等多方面因素制定个体化治疗方案。
一、根据肝癌分期来考量
1.早期肝癌
对于早期肝癌，若患者身体状况能耐受手术等治疗，手术切除可能是首选。但如果患者存在手术禁忌证等情况，介入治疗（经动脉化疗栓塞术，TACE）可作为一种局部治疗手段。而免疫治疗在早期肝癌中的应用相对较少作为初始治疗首选，一般更多是在术后辅助治疗或晚期肝癌治疗中。例如，对于符合米兰标准的早期肝癌患者，手术切除后复发风险较高的情况，可考虑在术后辅助免疫治疗来降低复发转移风险；但如果患者不适合手术，TACE可作为局部控制肿瘤的手段。
年龄方面，老年患者身体机能可能相对较弱，需更谨慎评估手术或介入的耐受性。比如80岁以上老年早期肝癌患者，若身体一般状况评分（ECOGPS）较差，可能更倾向于选择TACE等相对创伤较小的局部治疗；而年轻患者身体耐受性好的情况下，手术切除可能更具优势。性别因素在此阶段对治疗选择影响不大，主要还是基于肿瘤特征和患者整体状况。生活方式方面，有长期大量饮酒史的患者，需先评估肝脏功能等情况后再决定治疗，戒烟限酒等健康生活方式调整可能在治疗前后都需要进行。
2.中期肝癌
中期肝癌可能会考虑TACE联合免疫治疗。比如对于一些不能手术切除的中期肝癌患者，先进行TACE局部治疗，然后联合免疫治疗来增强全身抗肿瘤效应。研究表明，TACE联合免疫治疗可以提高肿瘤局部控制率，同时激发全身免疫反应。年龄较大的中期肝癌患者，在评估TACE和免疫治疗的耐受性时更要仔细。比如70岁以上患者，TACE治疗后要密切监测肝功能等指标，免疫治疗要关注是否有更多的不良反应，因为老年患者免疫功能本身可能有所下降，发生免疫相关不良反应的风险可能相对较高。性别因素对中期肝癌治疗选择影响不显著，生活方式中如肥胖相关的代谢问题可能会影响肝脏功能，进而影响治疗决策，需要在治疗前后对患者的代谢状况进行管理。
3.晚期肝癌
晚期肝癌的治疗模式有了较大变化，免疫治疗联合靶向治疗成为一线治疗方案。但对于一些情况，也可能先进行介入治疗。例如，当患者存在明显的肝内肿瘤负荷较大，出现黄疸等症状时，先通过介入治疗缓解肿瘤引起的胆道梗阻等症状，改善患者一般状况后再联合免疫靶向治疗。年龄方面，老年晚期肝癌患者在接受免疫治疗时要注意药物的剂量调整和不良反应的监测，因为老年患者肝肾功能可能减退，对药物的代谢和耐受性与年轻患者不同。女性患者在接受免疫治疗时，要关注免疫相关不良反应在不同性别上的差异表现，比如免疫性甲状腺炎等在女性中的发生情况可能与男性有所不同，但这不是决定治疗选择的关键因素，主要还是基于整体疗效和安全性评估。生活方式中，有糖尿病等基础疾病的晚期肝癌患者，在治疗过程中要控制好血糖，因为高血糖可能影响肿瘤的进展和治疗的耐受性。
二、根据患者身体状况评估
1.身体一般状况评分（ECOGPS）
ECOGPS0-1分的患者，耐受性相对较好，可考虑更积极的治疗方案，如早期患者适合手术则手术，中期患者可考虑TACE联合免疫等。而ECOGPS2-4分的患者，身体状况较差，可能更倾向于选择相对温和的治疗方式，如对于晚期肝癌患者，若一般状况差，可能以免疫治疗联合小剂量靶向治疗为主，或者对于有局部症状的患者先进行介入治疗缓解症状。年龄较大的患者ECOGPS评分可能相对较低，需要更细致地评估其身体各器官功能来决定治疗顺序。比如90岁以上患者，ECOGPS评分若为2分，在选择介入或免疫治疗时要非常谨慎，权衡治疗带来的获益和风险。
2.肝功能情况
Child-Pugh分级是评估肝功能的重要指标。Child-PughA级患者，肝功能较好，可耐受多种治疗，包括手术、介入和免疫治疗。Child-PughB级患者，肝功能相对较差，介入治疗要谨慎，可能需要先进行保肝治疗改善肝功能后再考虑是否进行介入或免疫治疗。Child-PughC级患者，肝功能严重受损，一般不适合手术和大剂量的介入治疗，免疫治疗的选择也需慎重，更多是支持对症治疗为主。不同年龄的患者肝功能随着年龄增长可能会有不同程度的减退，老年患者本身肝功能储备可能较差，在评估治疗时要充分考虑肝功能因素。女性患者在肝功能评估上与男性无本质区别，但要注意一些与激素相关的肝脏代谢差异可能对药物代谢有一定影响，但这不是决定治疗先介入还是先免疫的关键因素。生活方式中，长期熬夜、酗酒等不良生活方式会加重肝功能损害，在治疗前要劝导患者改善生活方式以优化肝功能状况，从而更好地选择治疗顺序。
三、基于肿瘤特征考虑
1.肿瘤大小、数目及位置
对于单个较大肿瘤且位于可治疗区域的肝癌患者，若身体状况允许，手术切除可能是较好的选择。但如果肿瘤位置特殊，手术切除困难，则可考虑介入治疗。而免疫治疗在肿瘤负荷较大时，可能需要联合局部治疗来提高疗效。年龄较小的患者如果肿瘤符合手术指征，手术切除可能是更直接的控制肿瘤的方式，因为年轻患者恢复能力相对较强。女性患者肿瘤特征与男性无差异，主要根据肿瘤本身情况决定。生活方式中，有脂肪肝等相关生活方式引起的肿瘤患者，在治疗时要综合考虑其整体健康状况来决定介入和免疫治疗的顺序。
2.有无血管侵犯等情况
存在血管侵犯的肝癌患者，介入治疗可以通过阻断肿瘤血管供应来控制肿瘤，然后再考虑免疫治疗。如果没有血管侵犯，早期患者可优先考虑手术，中期患者可根据情况选择TACE联合免疫等。年龄较大的患者有血管侵犯时，介入治疗的风险可能相对较高，需要评估其心、肺等重要器官功能能否耐受介入操作，然后再结合免疫治疗的时机。性别因素在此不影响基于血管侵犯的治疗顺序选择，生活方式中如长期高血压等血管相关疾病可能会影响患者对血管侵犯相关肝癌治疗的耐受性，需要在治疗前控制好基础疾病。
总之，肝癌患者是先做介入还是先做免疫治疗需要多学科团队根据患者的分期、身体状况、肿瘤特征等多方面因素综合评估后制定个体化的治疗方案。
