小儿肾积水手术前需通过超声、IVP、MRU等评估，分肾功能；手术方式有离断式肾盂输尿管成形术、腹腔镜下肾盂输尿管成形术、输尿管膀胱再植术等；手术包括麻醉、选择切口、显露操作等步骤；术后需一般护理、引流管护理、肾功能监测及并发症观察处理；不同年龄小儿手术有特点及注意事项，新生儿期谨慎、婴儿期操作精细且注意营养等、幼儿期要做好心理安抚及关注生长发育等。
一、手术前评估
1.影像学检查
超声检查：是小儿肾积水初步筛查的首选方法，可了解肾脏积水程度、集合系统分离情况、肾实质厚度等。通过超声能观察到肾盂肾盏扩张的范围，还能评估肾脏血流情况，一般女婴因尿道较短等因素，肾积水可能因生理性因素出现轻度扩张，但需结合其他检查综合判断。男婴肾积水需更谨慎评估，因为可能存在先天性尿路畸形等情况。
静脉肾盂造影（IVP）：能了解尿路形态及分肾功能。对于不同年龄小儿，需调整造影剂剂量等。比如幼儿肾功能相对较弱，要严格控制造影剂用量。通过IVP可清晰显示肾盂、输尿管的形态，判断梗阻部位，比如是肾盂输尿管连接部梗阻还是输尿管膀胱连接部梗阻等，但有过敏风险，需提前询问过敏史。
磁共振尿路成像（MRU）：无辐射，对软组织分辨力高，可多方位成像。适用于不能接受X线检查或超声、IVP等检查结果不明确的小儿。它能全面评估尿路情况，包括肾积水程度、尿路畸形的具体形态等，不过检查时间相对较长，需小儿保持安静配合。
2.分肾功能评估
对于单侧肾积水小儿，要评估健侧肾功能及患侧肾功能情况。可通过同位素肾图等检查。比如单侧重度肾积水时，患侧肾功能可能受损，需要根据分肾功能情况来决定手术时机和手术方式。如果患侧分肾功能极低，可能需要考虑是否行肾切除等更极端手术，但这种情况相对较少见。
二、手术方式选择
1.肾盂输尿管连接部梗阻（PUJO）的手术
离断式肾盂输尿管成形术：是治疗PUJO的经典术式。手术原理是将梗阻的肾盂输尿管连接部切断，然后将肾盂与游离后的输尿管重新吻合。对于不同年龄小儿，手术操作细节略有不同。婴儿的尿路结构相对更纤细，操作需更精细。通过这种手术可以解除梗阻，恢复尿液正常引流。大量临床研究表明，离断式肾盂输尿管成形术的成功率较高，一般在80%-90%以上。术后需密切观察小儿排尿情况、肾功能恢复等。
腹腔镜下肾盂输尿管成形术：随着微创技术发展应用逐渐增多。对于合适的小儿病例可选择。与开放手术相比，具有创伤小、恢复快等优点。但对手术医生的技术要求较高，需要熟练掌握腹腔镜操作技巧。在小儿中的应用需严格把握适应证，比如肾积水程度、小儿身体状况等。
2.输尿管膀胱连接部梗阻（UVJO）的手术
输尿管膀胱再植术：是治疗UVJO的主要手术方式。手术目的是将输尿管重新吻合到膀胱，纠正梗阻。根据小儿年龄、膀胱情况等选择不同的再植方式，如抗反流的输尿管膀胱再植术（如Cohen术式、Lich-Gregoir术式等）。抗反流机制的建立可防止尿液反流至输尿管和肾盂，避免肾积水复发等。对于婴幼儿，由于膀胱容量小等特点，手术操作需特别注意输尿管膀胱连接部的吻合精细度，减少术后并发症发生。
三、手术步骤概要
1.麻醉
根据小儿年龄、体重等选择合适的麻醉方式，一般采用全身麻醉。麻醉医生会在手术前对小儿进行全面评估，确保麻醉安全。小儿在麻醉状态下保持呼吸、循环等稳定，为手术创造条件。
2.切口选择
开放手术时，根据手术部位选择合适切口。如PUJO手术可能选择腰部斜切口等；UVJO手术可能选择下腹部切口等。腹腔镜手术则是通过腹壁穿刺孔进行操作。切口选择要考虑小儿身体发育特点，尽量减少对小儿生长发育的影响。
3.显露与操作
以离断式肾盂输尿管成形术为例，进入腹腔或腹膜后间隙后，显露肾盂输尿管连接部，游离梗阻段输尿管，切断梗阻部位，然后将肾盂瓣与输尿管进行吻合。在操作过程中要注意保护输尿管血运，避免损伤周围组织。对于腹腔镜手术，通过器械操作完成相同步骤，利用腹腔镜的放大作用等精细操作。
四、术后护理与监测
1.一般护理
体位：小儿术后根据麻醉方式采取相应体位，如全身麻醉未清醒时取去枕平卧位，头偏向一侧，防止误吸。清醒后可根据情况调整体位，鼓励小儿早期活动（在身体允许范围内），促进胃肠蠕动恢复等。
切口护理：保持手术切口清洁干燥，观察切口有无渗血、渗液、红肿等情况。小儿皮肤娇嫩，要注意避免切口感染，定期更换切口敷料。
2.引流管护理
术后可能会留置尿管、肾造瘘管等。对于尿管，要保持尿管通畅，观察尿液颜色、量等。小儿尿管护理要注意轻柔操作，避免损伤尿道。肾造瘘管要观察引流液的性状、量等，按照规范进行护理，防止造瘘管堵塞等。
3.肾功能监测
术后定期复查肾功能指标，如血肌酐、尿素氮等，了解小儿肾功能恢复情况。对于肾积水较严重的小儿，术后肾功能恢复可能需要一定时间，要动态监测。同时观察小儿排尿情况，如排尿量、排尿是否通畅等。如果出现少尿、无尿等异常情况，要及时查找原因并处理。
4.并发症观察与处理
尿漏：术后要观察有无尿液外漏情况，如切口周围有清亮液体渗出等。一旦发生尿漏，要根据情况进行处理，可能需要延长引流时间、加强切口护理等。对于小儿来说，尿漏可能影响切口愈合等，要密切关注。
输尿管狭窄：术后要警惕输尿管狭窄的发生，通过超声、造影等检查随访。如果发现输尿管狭窄，根据狭窄程度可采取再次手术等相应处理措施。小儿处于生长发育阶段，输尿管狭窄可能影响其尿路功能恢复，需要及时干预。
感染：小儿术后免疫力相对较低，容易发生感染，要观察体温等情况。如果出现发热等感染迹象，要及时进行血常规等检查，根据情况使用抗生素等治疗，但要遵循儿科用药原则，避免使用不适合小儿的药物。
五、不同年龄小儿手术特点及注意事项
1.新生儿期
新生儿肾积水手术需格外谨慎。由于新生儿各器官功能发育尚不完善，手术风险相对较高。在术前评估时要更全面，充分考虑可能存在的多器官功能影响。手术操作要更加精细，尽量减少对新生儿身体的创伤。术后护理要特别注意维持内环境稳定，密切观察呼吸、循环等重要生命体征，因为新生儿对手术打击的耐受能力较弱。
2.婴儿期
婴儿肾积水手术要考虑其尿路结构更纤细的特点。手术操作中要注意避免损伤输尿管等结构。术后恢复过程中要注意营养支持，因为婴儿处于生长发育快速阶段，充足的营养有助于身体恢复。同时要加强对婴儿的护理，防止因哭闹等导致切口裂开等情况。
3.幼儿期
幼儿相对能配合一些术后护理操作，但仍需家长密切配合。在术前要做好小儿的心理安抚，减少其对手术的恐惧。术后要按照医嘱进行康复训练等，但要根据小儿的具体恢复情况调整，比如排尿训练等要循序渐进。同时要关注幼儿的生长发育情况，因为肾积水手术可能会影响其尿路功能，进而影响生长发育。
