冠心病患者是否需要植入心脏支架取决于冠状动脉病变严重程度及对心肌供血的影响，核心判断标准为冠状动脉狭窄程度、病变稳定性及临床症状表现。需植入支架的典型临床场景包括急性冠脉综合征、药物控制无效的稳定型心绞痛、多支血管病变中的关键病变；无需或暂缓支架植入的常见情况包括轻度冠状动脉狭窄、无症状的稳定型病变、患者拒绝或无法耐受手术；特殊人群如老年患者、糖尿病患者、肾功能不全患者的支架植入决策各有要点；支架植入后需长期规范管理，坚持服药、控制危险因素、定期复查。
一、冠心病是否需要下支架的核心判断标准
冠心病患者是否需要植入心脏支架，主要取决于冠状动脉病变的严重程度及对心肌供血的影响，其核心判断标准为冠状动脉狭窄程度、病变稳定性及临床症状表现。临床指南明确指出，当冠状动脉主要分支（如左前降支、回旋支或右冠状动脉）存在直径狭窄≥70%，且伴随典型心绞痛症状（如胸痛、胸闷，活动后加重）或心肌缺血客观证据（如心电图ST段改变、运动负荷试验阳性）时，支架植入可显著改善心肌供血，降低心肌梗死风险。若狭窄程度<50%，通常以药物治疗为主；狭窄50%~70%时，需结合病变稳定性（如是否为急性冠脉综合征）及症状严重程度综合判断。
二、需植入支架的典型临床场景
1.急性冠脉综合征：包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）及ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。此类患者冠状动脉内易形成血栓，导致血管完全闭塞，引发心肌坏死。研究显示，STEMI患者发病12小时内行急诊支架植入，可使死亡率从10%降至4%~6%。例如，前壁STEMI患者若未及时开通闭塞血管，24小时内死亡率可达30%。
2.药物控制无效的稳定型心绞痛：部分患者虽规律服用阿司匹林、他汀、β受体阻滞剂等药物，仍频繁发作心绞痛（每周≥2次），影响生活质量。此时支架植入可有效缓解症状，提高运动耐量。一项纳入2000例患者的随机对照试验表明，支架组患者1年内心绞痛复发率较药物组降低40%。
3.多支血管病变中的关键病变：若患者存在左主干病变（狭窄≥50%）或三支血管严重狭窄（每支狭窄≥70%），且合并糖尿病、左心室功能不全等高危因素，支架植入可改善长期预后。但需注意，复杂多支病变可能需结合冠脉搭桥手术，需通过心脏团队（心内科、心外科）共同决策。
三、无需或暂缓支架植入的常见情况
1.轻度冠状动脉狭窄：若冠状动脉狭窄程度<50%，且无心肌缺血证据（如无症状、运动试验阴性），通常以药物治疗为主，包括抗血小板药（阿司匹林）、降脂药（他汀）及控制危险因素（如高血压、糖尿病）。此类患者支架植入无明确获益，反而可能增加血栓风险。
2.无症状的稳定型病变：部分患者通过冠脉CTA或造影发现冠状动脉狭窄，但无任何胸痛、胸闷等症状，且运动负荷试验阴性。此类“静默性”病变无需立即干预，需定期随访（每6~12个月复查冠脉造影或CTA），观察病变进展。
3.患者拒绝或无法耐受手术：支架植入需通过股动脉或桡动脉穿刺，部分患者因严重血管迂曲、钙化或合并症（如严重肺功能不全、凝血功能障碍）无法耐受手术。此时应优先优化药物治疗，必要时考虑冠脉搭桥。
四、特殊人群的支架植入决策要点
1.老年患者（≥75岁）：老年患者常合并多种慢性病（如慢性肾病、脑血管病），手术风险较高。但若存在急性心肌梗死或药物控制无效的心绞痛，支架植入仍可显著改善预后。需注意，老年患者术后需加强抗栓治疗监测，避免出血并发症。
2.糖尿病患者：糖尿病患者冠状动脉病变常呈弥漫性、多支血管受累，支架内再狭窄风险较非糖尿病患者高30%~50%。此类患者建议优先选择药物涂层支架（如依维莫司洗脱支架），并严格控制血糖（HbA1c<7%），以降低再狭窄风险。
3.肾功能不全患者：慢性肾病（eGFR<60ml/min/1.73m2）患者支架术后对比剂肾病风险增加。需在术前充分水化（静脉输注生理盐水），并选择低渗或等渗对比剂。术后需密切监测肾功能，避免使用肾毒性药物（如非甾体抗炎药）。
五、支架植入的长期管理要点
支架植入并非“一劳永逸”，术后需长期规范管理。患者需坚持服用双联抗血小板药（阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛）至少12个月，以降低支架内血栓风险。同时需严格控制血压（<130/80mmHg）、血脂（LDL-C<1.8mmol/L）及血糖，并戒烟、限酒、规律运动。定期复查（每3~6个月）包括心电图、心脏超声及血脂检测，必要时复查冠脉造影。若出现胸痛、胸闷等症状加重，需立即就医，排除支架内再狭窄或新发病变。
