顽固性高血压需先明确病因并评估靶器官损害，通过生活方式调整（饮食、运动、戒烟限酒）、药物联合应用（个体化方案）及根据特殊人群调整药物来治疗，还需长期定期监测血压并随访调整治疗方案。
一、评估与诊断
1.明确病因排查
对于顽固性高血压患者，首先要全面排查可能的病因。如检查是否存在继发性高血压的因素，包括肾实质性高血压（常见于肾小球肾炎等肾脏疾病，肾脏病变导致水钠潴留、肾素-血管紧张素系统激活等引发高血压）、肾血管性高血压（肾动脉狭窄使肾脏缺血，激活肾素-血管紧张素系统）、原发性醛固酮增多症（肾上腺皮质病变致醛固酮分泌增多，引起钠水潴留、血容量增多和血压升高）、嗜铬细胞瘤（肿瘤间歇或持续释放大量儿茶酚胺，导致血压急剧波动）等。通过详细的病史采集、体格检查以及相关实验室检查（如血常规、血生化、尿液检查、肾上腺CT或MRI等）来进行排查。不同年龄、性别患者病因可能有差异，例如年轻人肾血管性高血压或原发性醛固酮增多症相对多见，老年人肾实质性高血压等更常见。生活方式方面，长期高盐饮食、大量饮酒、肥胖等也可能是顽固性高血压的诱因，有相关病史的患者更需重点排查。
2.评估靶器官损害
同时要评估高血压对靶器官的损害情况，如通过心电图检查评估心脏是否存在心肌肥厚等改变；通过超声心动图了解心脏结构和功能；通过眼底检查观察视网膜血管病变情况来评估脑血管的受累风险等。不同年龄患者靶器官损害的表现可能不同，儿童和青少年相对少见靶器官损害，但如果有长期严重高血压病史也可能出现；老年人靶器官损害更常见且往往更为严重。
二、非药物干预
1.生活方式调整
饮食控制
限制钠盐摄入是关键，每日钠盐摄入量应低于6克。对于不同人群，如老年人、合并心肾功能不全的患者，钠盐摄入限制需更严格，因为过多钠盐摄入会导致水钠潴留，加重高血压。同时增加钾的摄入，多吃富含钾的食物，如香蕉、菠菜、土豆等，钾可以促进钠的排出，有助于降低血压。
控制体重，体质指数（BMI）应控制在18.5-23.9kg/m2。肥胖是顽固性高血压的重要危险因素，对于肥胖患者，减轻体重5%-10%就可能使血压有明显下降。不同年龄和性别的肥胖患者，减重的方式和速度需适当调整，例如儿童肥胖患者应通过健康的饮食和适量运动来减重，避免过度节食影响生长发育；成年女性可能更关注体重对美观和健康的双重影响，而成年男性需注意内脏脂肪堆积对心血管的不良影响。
合理膳食，增加蔬菜水果、低脂奶制品、富含食用纤维的全谷物等的摄入，减少饱和脂肪和胆固醇的摄入。蔬菜水果中富含维生素、矿物质和膳食纤维等，有助于维持血管健康；低脂奶制品可以提供优质蛋白质和钙等营养成分；全谷物富含膳食纤维，可延缓碳水化合物的吸收，稳定血糖和血压。
运动锻炼
每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动，如快走、慢跑、游泳等。运动可以改善血管内皮功能，增强心肺功能，有助于降低血压。不同年龄人群运动方式和强度需调整，老年人可选择散步、太极拳等相对温和的运动方式，避免剧烈运动导致血压波动过大或发生意外；儿童和青少年则可以选择跳绳、篮球等充满活力的运动，但要注意运动安全，避免受伤。
戒烟限酒
戒烟是必须的，吸烟会损伤血管内皮，促进动脉粥样硬化形成，加重高血压。对于不同性别和年龄的吸烟者，戒烟都能显著降低心血管疾病风险和改善血压情况。限制饮酒，男性每日饮酒的酒精量不超过25克，女性不超过15克。过量饮酒会导致血压升高，长期大量饮酒还会增加心脑血管疾病的发生风险。
三、药物治疗
1.药物联合应用
通常采用两种或两种以上不同作用机制的降压药物联合治疗。例如钙通道阻滞剂（CCB）联合血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。CCB可以通过阻滞血管平滑肌细胞的钙通道，松弛血管平滑肌，降低外周血管阻力，从而降低血压；ACEI通过抑制血管紧张素转换酶，减少血管紧张素Ⅱ的生成，同时抑制缓激肽的降解，发挥降压作用；ARB则是阻断血管紧张素Ⅱ与受体的结合，发挥降压效应。这两类药物联合使用可以协同降压，且不良反应相互抵消或减轻。对于不同病情的患者，药物联合方案需个体化制定，如合并糖尿病的患者，可能更倾向于选择ACEI或ARB，因为这类药物对糖尿病肾病有保护作用；合并心力衰竭的患者，可能需要选择具有改善心力衰竭预后作用的药物，如β受体阻滞剂联合ACEI或ARB等。
2.根据特殊人群调整药物
老年人
老年人往往存在多器官功能减退，药物代谢和排泄能力下降，因此在药物选择上要更加谨慎。应从小剂量开始用药，逐渐调整剂量。例如使用CCB时，可选择长效制剂，如氨氯地平，其作用平稳，降压效果持久，且对老年人的心脑血管影响相对较小。同时要注意药物之间的相互作用，老年人常同时服用多种药物，如治疗冠心病的药物等，需避免药物相互作用导致不良反应增加。
儿童和青少年
儿童和青少年顽固性高血压相对少见，但一旦发生，首先应考虑非药物干预为主，如通过调整生活方式来控制血压。只有在非药物干预无效时才考虑药物治疗，且药物选择需非常谨慎。一般首选ACEI或ARB，但要注意其对儿童生长发育的影响，需密切监测肾功能和血钾水平等。例如依那普利等ACEI药物，在儿童中的使用需严格掌握适应证和剂量，避免对儿童肾脏等器官造成不良影响。
妊娠期女性
妊娠期高血压的处理需特别谨慎，因为很多降压药物可能对胎儿产生不良影响。首选甲基多巴等相对安全的药物，甲基多巴通过作用于中枢神经系统，降低外周血管阻力而降压。在治疗过程中要密切监测孕妇血压和胎儿情况，根据血压控制情况调整药物剂量。
四、长期管理与随访
1.定期监测血压
患者应定期监测血压，了解血压变化情况。可以在家中使用合适的血压计进行自测，一般建议每天早晚各测量一次血压，每次测量2-3次，取平均值。对于血压控制不稳定的患者，测量频率应适当增加。不同年龄和健康状况的患者监测频率有所不同，如老年人、血压波动较大的患者需要更频繁地监测血压，以便及时调整治疗方案。
2.长期随访
患者需要长期随访，医生要根据患者的血压控制情况、药物不良反应等调整治疗方案。随访过程中要关注患者的生活方式依从性，如患者是否坚持低盐饮食、是否继续保持运动等。对于有并发症的顽固性高血压患者，随访频率应更高，以便及时发现并处理并发症相关问题。例如合并糖尿病的顽固性高血压患者，需要定期监测血糖、肾功能等指标，评估病情变化，调整治疗策略。
