大面积脑梗塞是严重脑血管疾病，由血管病变、血液成分异常等致大脑较大区域脑组织缺血坏死软化，有神经系统和全身症状，可通过头颅CT、MRI、DSA等诊断，超早期可溶栓、取栓，还需药物、康复治疗，预后受梗塞面积、治疗时机、基础状况等影响，部分患者留后遗症，重者危及生命。
一、定义与基本概念
大面积脑梗塞是指因各种原因导致供应大脑某一较大区域的血管发生完全或几乎完全闭塞，从而引起该区域脑组织大面积缺血、坏死和软化的一种严重脑血管疾病。通常脑梗塞是由于脑血管内血栓形成、栓塞或血管痉挛等原因，使得血流中断，相应脑组织得不到血液供应而发生缺血性损伤。
二、病因
1.血管病变
动脉粥样硬化：是最常见的病因，动脉壁上形成粥样斑块，逐渐导致血管狭窄甚至闭塞。随着年龄增长，动脉粥样硬化的发生率增加，男性和女性在老年阶段都可能受到影响，且有高血压、高血脂、糖尿病等基础疾病的人群动脉粥样硬化进展更快，增加了大面积脑梗塞的发病风险。例如，长期高血压会损伤血管内皮，促进脂质沉积，加速动脉粥样硬化进程。
血管炎：如感染性血管炎、自身免疫性血管炎等，可导致血管壁炎症、狭窄或闭塞。不同病因引起的血管炎在不同年龄段和人群中有不同的发病情况，自身免疫性血管炎可能在中青年人群中更易出现，感染性血管炎则与感染源的接触情况等相关。
2.血液成分异常
高凝状态：某些血液系统疾病（如真性红细胞增多症、血小板增多症）、长期卧床或术后患者等，可使血液处于高凝状态，容易形成血栓导致血管闭塞。在中老年人群中，长期卧床的患者由于活动减少，血液流速减慢，血液凝固性相对增高，增加了脑梗塞发生风险；血液系统疾病患者则是因为自身血液成分异常导致高凝。
凝血机制障碍：应用抗凝药物不当、肝脏疾病等可引起凝血机制障碍，使血液容易出血或形成血栓。比如肝功能严重受损时，会影响凝血因子的合成，导致凝血功能异常，增加大面积脑梗塞的发病可能。
三、临床表现
1.神经系统症状
意识障碍：患者可能出现不同程度的意识障碍，如嗜睡、昏睡甚至昏迷。这是因为大面积脑梗塞导致大脑广泛的神经功能受损，影响了脑干的网状激活系统等结构，从而影响意识状态。在老年患者中，本身脑功能储备相对较差，一旦发生大面积脑梗塞，更易出现严重的意识障碍。
肢体运动障碍：常表现为偏瘫，即一侧肢体肌力减退、活动受限。由于大脑皮质运动区受损，对肢体运动的调控功能丧失或减弱。不同年龄的患者，康复预后可能不同，一般来说，年轻患者恢复潜力相对较大，而老年患者恢复相对困难。
感觉障碍：可出现偏身感觉减退或消失，患者对痛觉、温度觉、触觉等感觉的感知能力下降。这是因为感觉传导通路受损，导致感觉信息无法正常传递到大脑皮层进行感知。
语言障碍：如果病变累及语言中枢，可出现失语（运动性失语、感觉性失语等）或构音障碍。对于有基础语言功能良好的人群，大面积脑梗塞导致语言障碍会严重影响其交流能力，而老年患者本身可能存在一定程度的语言功能退化，发病后语言障碍可能更明显。
2.全身症状
头痛：部分患者可出现头痛，可能与颅内压升高、脑血管痉挛等因素有关。颅内压升高时，会刺激脑膜等结构引起头痛，尤其是在病情较重时较为常见。
呕吐：常为喷射性呕吐，多因颅内压增高刺激呕吐中枢引起。老年患者由于胃肠道功能相对较弱，呕吐后可能出现水电解质紊乱等情况，需要密切关注。
四、诊断方法
1.影像学检查
头颅CT：发病早期（24小时内）可能表现为低密度影不明显，但数小时后可出现相应区域的低密度梗死灶，有助于早期筛查和初步诊断。对于不能配合磁共振检查的患者，头颅CT是常用的初步检查手段，尤其在基层医疗单位应用广泛。
头颅磁共振成像（MRI）：对脑梗塞的诊断敏感性更高，发病后数小时内即可发现脑内异常信号。弥散加权成像（DWI）在超早期（发病6小时内）就能清晰显示缺血病灶，为早期诊断和治疗提供重要依据。不同年龄、身体状况的患者都可进行MRI检查，但对于装有心脏起搏器等金属植入物的患者需谨慎评估。
2.血管检查
脑血管造影（DSA）：可明确脑血管的形态、狭窄或闭塞部位等情况，是诊断脑血管病变的“金标准”。但该检查是有创检查，存在一定风险，如穿刺部位出血、脑血管痉挛等，在选择时需权衡利弊。
五、治疗原则
1.超早期治疗（发病6小时内）
溶栓治疗：符合溶栓指征的患者可考虑使用溶栓药物，如重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）等，通过溶解血栓恢复血管再通，但溶栓有严格的时间窗和适应证、禁忌证要求，需严格评估患者情况。对于老年患者，由于其身体机能衰退，溶栓风险相对更高，更要谨慎评估出血等并发症的可能。
取栓治疗：对于大血管闭塞导致的大面积脑梗塞，可进行血管内取栓治疗，通过机械取栓装置将血栓取出，恢复血管通畅。该治疗方式有一定的时间窗要求，且对患者的选择也有严格标准。
2.药物治疗
抗血小板聚集药物：如阿司匹林等，可抑制血小板聚集，防止血栓进一步形成。但要注意药物的不良反应，如胃肠道出血等，老年患者使用时需密切观察胃肠道情况，可同时使用胃黏膜保护剂等。
神经保护剂：如依达拉奉等，可减轻缺血再灌注损伤对神经细胞的损害。
控制脑水肿药物：常用甘露醇等，通过脱水降低颅内压，减轻脑水肿。对于老年患者，要注意其肾功能情况，因为甘露醇主要通过肾脏排泄，肾功能不全者使用需调整剂量。
3.康复治疗
病情稳定后应尽早进行康复治疗，包括肢体运动功能康复、语言康复等。康复治疗需要长期坚持，根据患者的年龄、身体状况制定个性化的康复方案。年轻患者可能能更好地配合康复训练，恢复潜力较大；老年患者康复过程中要注意避免过度疲劳，循序渐进地进行康复训练，同时家人的陪伴和支持对老年患者的康复很重要。
六、预后
1.影响预后的因素
梗塞面积大小：梗塞面积越大，预后越差。大面积脑梗塞导致的脑组织损伤范围广，神经功能恢复困难。
治疗时机：超早期及时有效的治疗可明显改善预后，延误治疗则预后不佳。老年患者由于身体机能和反应能力相对较差，往往难以在超早期得到及时治疗，影响预后。
患者基础状况：年龄较大、有多种基础疾病（如高血压、糖尿病、心脏病等）的患者预后相对较差。老年患者本身各器官功能衰退，对疾病的耐受能力和恢复能力都不如年轻患者，且基础疾病相互影响，增加了治疗和康复的难度。
2.预后情况
部分患者经过积极治疗和康复可能有一定程度的功能恢复，但仍可能遗留不同程度的后遗症，如肢体残疾、语言障碍等，严重影响生活质量。而病情严重的患者可能会危及生命。
