心肌梗死是常见严重心血管疾病，发病机制与冠状动脉粥样硬化及心排血量骤降、心肌需氧量猛增等有关，临床表现有先兆、疼痛、全身症状等，诊断依据包括心电图和血清心肌坏死标志物，治疗原则为恢复心肌血液灌注等，预后与多种因素有关，预防包括一级和二级预防，不同人群有不同特点及特殊人群需谨慎用药。
一、发病机制
冠状动脉粥样硬化是最常见的病因，粥样斑块破裂、出血，血小板聚集形成血栓，导致冠状动脉完全或近乎完全闭塞，使心肌血流急剧减少或中断，心肌发生缺血性坏死。此外，休克、脱水、出血、严重心律失常等原因引起心排血量骤降，冠状动脉灌流量锐减；重体力活动、情绪过分激动或血压剧升，致左心室负荷明显加重，儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧量猛增，冠状动脉供血明显不足，也可引发心肌梗死。
二、临床表现
1.先兆表现：部分患者在发病前数日有乏力、胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛（初发型心绞痛）或原有心绞痛加重（恶化型心绞痛）为最突出。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续较久、硝酸甘油疗效差、诱发因素不明显。
2.症状
疼痛：是最先出现的症状，多发生于清晨，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但程度较重，持续时间较长，可达数小时或更长，休息和含用硝酸甘油片多不能缓解。患者常烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。部分患者疼痛位于上腹部，被误认为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症；部分患者疼痛放射至下颌、颈部、背部上方，被误认为骨关节痛。
全身症状：有发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等，由坏死物质吸收所引起。一般在疼痛发生后24-48小时出现，程度与梗死范围常呈正相关，体温一般在38℃左右，持续约1周。
胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关。肠胀气亦不少见。重症者可发生呃逆。
心律失常：多发生在起病1-2天，而以24小时内最多见，可伴有乏力、头晕、晕厥等症状。各种心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩，如室性期前收缩频发（每分钟5次以上），成对出现或呈短阵室性心动过速，多源性或落在前一心搏的易损期时（R在T波上），常为心室颤动的先兆。室颤是急性心肌梗死早期，特别是入院前主要的死因。房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见，室上性心律失常则较少，多发生在心力衰竭者中。
低血压和休克：疼痛期中血压下降常见，未必是休克。如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少（＜20ml/h）、神志迟钝甚至晕厥者，则为休克表现。休克多在起病后数小时至1周内发生，见于约20%的患者，主要是心源性，为心肌广泛（40%以上）坏死，心排血量急剧下降所致，神经反射引起的周围血管扩张属次要，有些患者还有血容量不足的因素参与。
心力衰竭：主要是急性左心衰竭，可在起病最初几天内发生，或在疼痛、休克好转阶段出现，为梗死后心肌收缩力显著减弱或不协调所致，发生率约为32-48%。出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，严重者可发生肺水肿，随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭表现。右心室心肌梗死者可一开始即出现右心衰竭表现，伴血压下降。
三、诊断依据
1.心电图：特征性改变为新出现Q波伴ST段弓背抬高和T波倒置。动态演变可见ST段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现；宽而深的Q波（病理性Q波），在面向透壁心肌坏死区的导联上出现；T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。在背向心肌梗死区的导联则出现相反的改变，即R波增高、ST段压低和T波直立并增高。
2.血清心肌坏死标志物：肌酸激酶同工酶（CK-MB）及肌钙蛋白（cTn）是诊断心肌梗死的重要指标。肌钙蛋白在起病3-4小时后升高，cTnI于11-24小时达高峰，7-10天降至正常；cTnT于24-48小时达高峰，10-14天降至正常。CK-MB在起病后4小时内增高，16-24小时达高峰，3-4天恢复正常，其增高的程度能较准确地反映梗死的范围，其高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功。
四、治疗原则
治疗原则是尽快恢复心肌的血液灌注（再灌注心肌）以挽救濒死的心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。
1.一般治疗：包括休息、监测、吸氧等。
2.解除疼痛：可选用哌替啶肌内注射或吗啡皮下注射，疼痛较轻者可用罂粟碱或可待因，或再试用硝酸甘油或硝酸异山梨酯舌下含用或静脉滴注。
3.再灌注心肌
溶栓治疗：在发病12小时内到达医院而无禁忌证者，应尽快进行溶栓治疗。常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）等。
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：具有开通梗死相关血管、恢复心肌再灌注、挽救缺血心肌、降低死亡率的作用，已成为急性心肌梗死的主要治疗手段。包括直接PCI、补救性PCI及溶栓后PCI等。
4.消除心律失常：室性心律失常应立即用利多卡因，发生心室颤动时，立即采用非同步直流电除颤；缓慢性心律失常可用阿托品肌内或静脉注射；房室传导阻滞发展到二度或三度，伴有血流动力学障碍者，宜用人工心脏起搏器作临时心脏起搏治疗。
5.控制休克：根据休克纯属心源性，抑或尚有周围血管舒缩障碍或血容量不足等因素存在，而分别处理。
6.治疗心力衰竭：主要是治疗急性左心衰竭，以应用吗啡（或哌替啶）和利尿剂为主，亦可选用血管扩张剂减轻左心室的负荷，或用多巴酚丁胺静脉滴注等。
五、预后
心肌梗死的预后与梗死范围的大小、侧支循环建立的情况以及治疗是否及时有关。急性期住院病死率过去一般为30%左右，采用监护治疗后降至15%左右，采用溶栓疗法后再降至8%左右，死亡多发生在第一周内，尤其在数小时内，发生严重心律失常、休克或心力衰竭者，预后不住。非ST段抬高型心肌梗死的近期预后虽佳，但长期预后则较差，可由于相关冠状动脉进展至严重狭窄或闭塞，导致再梗死或猝死。
六、预防措施
1.一级预防：主要是针对未发生过心肌梗死的人群，积极控制冠心病的危险因素，如积极治疗高血压、高血脂、糖尿病，戒烟限酒，合理膳食，适量运动，保持心理平衡等。
2.二级预防：对已发生心肌梗死的患者，预防再次梗死和其他心血管事件。患者应坚持服用抗血小板药物（如阿司匹林等）、调脂药物（如他汀类药物），控制血压、血糖，继续保持健康的生活方式，定期复查，如出现心绞痛复发等情况应及时就医。
不同年龄、性别、生活方式和病史的人群在心肌梗死的发生和预防中各有特点。例如，老年人群发生心肌梗死的风险相对较高，男性发病率通常高于女性；有高血压、高血脂、糖尿病等病史的人群需更严格控制相关指标；长期吸烟、缺乏运动、高盐高脂饮食的人群应改变不良生活方式以降低患病风险。对于特殊人群，如患有严重肝肾功能不全的患者在药物治疗时需谨慎，需根据具体情况调整治疗方案，以确保治疗的安全性和有效性。
