对于已存在20年的甲状腺结节4a类，需定期监测，每6-12个月超声检查，不同人群监测频率有差异；要评估甲状腺功能，检测五项指标，有异常需相应处理；有恶性倾向或患者焦虑可考虑穿刺活检；建议多学科会诊制定个性化方案，特殊人群如儿童、孕妇、老年患者有各自注意事项，儿童关注辐射及对生长发育影响，孕妇谨慎处理并多学科制定方案，老年患者综合评估手术风险等。
评估甲状腺功能
同时要评估甲状腺功能，通过检测甲状腺功能五项（包括促甲状腺激素、游离三碘甲状腺原氨酸、游离甲状腺素、甲状腺过氧化物酶抗体、甲状腺球蛋白抗体）来判断甲状腺的功能状态。如果存在甲状腺功能异常，如甲状腺功能亢进或减退，需要根据具体情况进行相应处理。比如，若合并甲状腺功能减退，可能需要补充甲状腺激素；若合并甲状腺功能亢进，可能需要进一步评估是Graves病等引起的甲亢还是结节自身分泌过多甲状腺激素导致的甲亢等情况。不同性别在甲状腺功能异常的表现上可能有一定差异，女性可能更易出现与月经、妊娠等相关的甲状腺功能变化情况。
考虑穿刺活检
如果在监测过程中发现结节有向恶性发展的倾向，或者患者本身比较焦虑等情况，可以考虑进行甲状腺细针穿刺活检（FNAB）。FNAB是明确甲状腺结节性质的重要手段，通过获取结节的细胞样本进行病理分析，判断结节是良性还是恶性。对于年龄较大、有甲状腺癌家族史等高危因素的患者，更应积极考虑穿刺活检来明确结节情况。但穿刺活检也有一定的适应证和禁忌证，需要由专业医生进行评估后决定是否进行。
多学科会诊
对于长期存在的甲状腺结节4a类，建议进行多学科会诊，包括甲状腺外科、内分泌科等多学科团队共同参与评估。多学科会诊可以综合各学科的专业意见，为患者制定个性化的管理方案。例如，外科医生可以从手术治疗的角度提供建议，内分泌科医生可以从内科治疗和监测的角度提供意见，共同为患者决定是继续密切监测、进行穿刺活检还是考虑手术等治疗方案。不同生活方式的患者，如长期吸烟、饮酒的患者，可能需要在监测和治疗过程中更加关注结节的变化，因为不良生活方式可能对甲状腺结节的发展有一定影响，需要患者尽量改善生活方式，如戒烟、限酒等。
特殊人群注意事项
儿童：儿童甲状腺结节相对少见，但如果是长期存在的甲状腺结节4a类，需要特别关注。儿童的甲状腺处于生长发育阶段，监测过程中要注意超声检查对儿童的辐射影响，尽量采用对儿童辐射更小的超声检查方式。同时，要密切观察结节对儿童生长发育的影响，如甲状腺功能对身高、智力等方面的影响，必要时更早考虑穿刺活检等明确结节性质的检查，但要遵循儿科安全护理原则，尽量减少不必要的创伤性检查。
孕妇：如果是孕期发现长期存在的甲状腺结节4a类，需要谨慎处理。孕期甲状腺功能和甲状腺结节的监测都需要更加谨慎，超声检查一般可以安全进行。要密切监测甲状腺功能，因为孕期甲状腺功能变化较大，同时要关注结节在孕期的变化情况。如果需要进行穿刺活检等操作，要充分评估对胎儿的影响，由多学科团队（包括产科、内分泌科、外科等）共同制定方案。
老年患者：老年患者身体机能下降，对结节变化的耐受可能不同。在监测过程中要关注患者的整体健康状况，如合并心脑血管疾病等情况。如果考虑手术等治疗，要充分评估手术风险，因为老年患者手术耐受性可能相对较差，需要综合患者的心肺功能等多方面情况来决定治疗方案。
