胃癌手术指征因早期和进展期及是否伴有并发症等情况而异。早期胃癌符合内镜下切除指征的可内镜下切除，病变较大等情况可考虑腹腔镜辅助或开腹胃部分切除术；进展期胃癌无远处转移且局部侵犯可切除时有手术指征；伴有幽门梗阻时需手术解除梗阻，大量出血经保守治疗无效时需手术止血并切除肿瘤。
一、早期胃癌
1.内镜下切除指征
对于分化型、无溃疡、直径≤2cm的黏膜内癌，可考虑内镜下黏膜切除术（EMR）。其依据是早期胃癌中部分病变局限于黏膜层且无高危因素时，内镜下切除创伤小，能保留胃的功能，5年生存率较高。对于直径≤1cm、无溃疡、分化型的黏膜内癌，也可选择内镜下黏膜下剥离术（ESD），它能更完整地切除病变，且对于较大但无淋巴结转移高危因素的早期胃癌也有应用。
特殊人群方面，老年患者若身体状况较差，不能耐受较大手术，早期胃癌符合内镜下切除指征时是较好的选择，因为其创伤小，对老年患者心肺等功能影响小，能减少术后并发症风险。儿童早期胃癌极为罕见，但若发生，需综合考虑儿童的生长发育特点，在满足内镜下切除指征且病变局限时优先选择内镜下操作，以最大程度保留胃的正常结构和功能，利于儿童未来的消化功能及生长发育。
2.腹腔镜辅助或开腹手术指征
对于部分早期胃癌虽可内镜下切除，但病变较大（如直径>2cm）、有溃疡或存在内镜下切除不完整风险的情况，可考虑腹腔镜辅助或开腹的胃部分切除术。这是因为病变较大时内镜下完整切除难度增加，开腹或腹腔镜手术能更彻底地切除病变组织，保障肿瘤的根治效果。
二、进展期胃癌
1.无远处转移
当胃癌未发生远处转移，如肝脏、肺、腹膜等部位无转移病灶时，有手术指征。这是因为若存在远处转移，通常已失去根治性手术机会，而无远处转移时通过手术有可能完整切除肿瘤及周围可能受侵犯的组织，从而延长患者生存期。对于年轻患者，无远处转移的进展期胃癌手术是重要的治疗手段，因为年轻患者身体状况相对较好，更有机会从手术中获益，通过手术切除肿瘤后结合后续治疗有望获得较好预后。老年患者若一般状况良好，无远处转移也应积极评估手术可能性，手术可缓解肿瘤相关症状，如梗阻等，提高生活质量。
2.局部侵犯可切除
肿瘤侵犯周围组织但可完整切除时，需行手术治疗。例如肿瘤侵犯胰腺被膜，但可以将肿瘤与受侵犯的胰腺被膜一并切除；或者肿瘤侵犯横结肠系膜，但能完整切除肿瘤及受侵犯的横结肠系膜部分。此时手术能够尽可能清除肿瘤组织，降低局部复发风险。对于女性患者，若胃癌侵犯周围组织，在评估手术可切除性时需考虑女性盆腔解剖等因素对手术操作的影响，但只要局部侵犯可完整切除就应积极手术。生活方式不健康的患者，如长期吸烟、饮酒的患者，若存在局部侵犯可切除的进展期胃癌，也应通过手术争取根治机会，术后再劝导改变不良生活方式以配合后续治疗。有基础病史如高血压的患者，在手术前需良好控制血压，确保手术安全，因为手术本身对患者是一种应激，血压控制不佳可能增加手术风险。
三、伴有梗阻等并发症
1.幽门梗阻
当胃癌导致幽门梗阻时，需行手术治疗。因为幽门梗阻会引起患者严重的恶心、呕吐、进食困难等，影响患者营养状况和生活质量，通过手术解除梗阻，如行胃空肠吻合术等，可恢复消化道通畅，改善患者症状。老年幽门梗阻患者由于身体机能下降，梗阻带来的营养不良等问题更严重，手术解除梗阻尤为重要，但术前需充分评估患者心肺功能等全身状况，以确保手术安全。儿童幽门梗阻极为罕见，若发生需考虑先天性因素等，但一旦确诊为胃癌相关幽门梗阻，需综合考虑儿童的生长发育和耐受情况，谨慎选择手术方式，尽量减少对儿童未来生长的不良影响。
2.出血
对于胃癌引起的大量出血经保守治疗无效时，需手术止血并切除肿瘤。大量出血会危及患者生命，手术能直接处理出血部位，并切除肿瘤病灶，防止再次出血。特殊人群中，老年患者出血时由于凝血功能可能相对较差等因素，手术止血需更加精细，术后监测要更严密。儿童胃癌出血极为罕见，若发生同样需快速评估病情，在保障儿童安全的前提下进行手术止血及肿瘤切除。
