胸腔积液需综合病史、实验室及影像学检查等多方面因素鉴别，漏出性与渗出性胸腔积液在定义、病因、实验室检查、影像学表现有不同；不同病因渗出性胸腔积液如结核性胸膜炎与肺炎旁胸腔积液、结核性胸膜炎与恶性胸腔积液各有病史、实验室及影像学鉴别要点；儿童和老年胸腔积液在病因、实验室检查及影像学等方面有各自特点，需全面考量不同人群因素以明确病因制定治疗方案。
一、漏出性胸腔积液与渗出性胸腔积液的鉴别
（一）定义与病因
1.漏出性胸腔积液
定义：是非炎性积液，主要是由于胸膜毛细血管内静水压增高、胶体渗透压降低、淋巴回流障碍等原因导致胸腔内液体形成过多或吸收过少而产生。常见病因有充血性心力衰竭，当左心衰竭时，肺静脉回流受阻，肺毛细血管静水压升高，液体漏出进入胸腔；肝硬化导致低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低，血管内液体漏出至胸腔；肾病综合征患者大量蛋白尿致低蛋白血症，也可引起漏出性胸腔积液；腹膜透析等也可能引发。
年龄性别因素：不同年龄人群因基础疾病不同而有差异，比如老年人群中充血性心力衰竭、肝硬化等基础疾病发生率相对较高，更易出现漏出性胸腔积液；性别方面无明显特异性差异。生活方式上，长期大量饮酒导致肝硬化的人群，若生活中不注意戒酒，会加重病情，增加漏出性胸腔积液发生风险。病史方面，有心脏病史的患者出现心力衰竭时，更易发展为漏出性胸腔积液。
2.渗出性胸腔积液
定义：是炎性积液，多由胸膜本身的病变或周围组织器官的病变累及胸膜引起。常见病因有结核性胸膜炎，结核菌感染胸膜引起炎症反应，导致液体渗出；肺炎旁胸腔积液，肺部感染如肺炎累及胸膜，引起胸膜炎症渗出；恶性肿瘤胸膜转移，如肺癌、乳腺癌等转移至胸膜，刺激胸膜产生渗出液；结缔组织病如系统性红斑狼疮累及胸膜时也可出现渗出性胸腔积液。
年龄性别因素：不同年龄肿瘤发生率不同，老年人群中恶性肿瘤导致的渗出性胸腔积液相对多见；在性别上，某些肿瘤有一定偏好，比如男性肺癌发生率相对较高，可能更易因肺癌胸膜转移出现渗出性胸腔积液。生活方式上，长期吸烟的人群患肺癌风险增加，进而可能出现因肺癌胸膜转移导致的渗出性胸腔积液。病史方面，有自身免疫性疾病病史的人群，如系统性红斑狼疮患者，更易出现结缔组织病相关的渗出性胸腔积液。
（二）实验室检查指标
1.外观
漏出性胸腔积液：多为淡黄色，透明或微混，比重通常小于1.018。
渗出性胸腔积液：颜色多样，可呈黄色、血性、脓性等，比重一般大于1.018。
2.细胞计数
漏出性胸腔积液：细胞数较少，通常以淋巴细胞和间皮细胞为主，白细胞计数多小于500×10/L。
渗出性胸腔积液：细胞数较多，结核性胸膜炎时以淋巴细胞为主，白细胞计数可达到（500-1000）×10/L左右；肺炎旁胸腔积液时中性粒细胞增多；恶性肿瘤所致渗出性胸腔积液中可找到肿瘤细胞。
3.生化检查
蛋白含量：漏出性胸腔积液蛋白含量较低，一般小于30g/L；渗出性胸腔积液蛋白含量较高，多大于30g/L。
乳酸脱氢酶（LDH）：漏出性胸腔积液LDH水平较低，通常小于200U/L；渗出性胸腔积液LDH水平较高，多大于200U/L，且恶性胸腔积液中LDH常明显升高。
腺苷脱氨酶（ADA）：结核性胸膜炎时ADA显著升高，可大于40U/L；而恶性胸腔积液中ADA一般正常或轻度升高。
葡萄糖：漏出性胸腔积液葡萄糖含量与血糖相近；渗出性胸腔积液中，结核性胸膜炎时葡萄糖含量可降低，恶性胸腔积液中葡萄糖含量也常降低。
（三）影像学检查
1.X线检查
漏出性胸腔积液：少量积液时仅见肋膈角变钝；中等量积液时表现为胸腔下部均匀的致密影，上缘呈外高内低的弧形；大量积液时患侧胸腔呈大片致密影，纵隔向健侧移位。
渗出性胸腔积液：X线表现根据病因不同有所差异，结核性胸膜炎引起的渗出性胸腔积液可呈典型的胸腔积液表现，肺炎旁胸腔积液常伴有肺部炎症的阴影；恶性胸腔积液时除胸腔积液外，可能发现肺部原发病灶。
2.CT检查
漏出性胸腔积液：能更清晰显示胸腔积液的量和分布情况，对于一些轻微的漏出性胸腔积液可能比X线更敏感，还可同时观察心肺等脏器的情况，如充血性心力衰竭患者的心脏形态、结构及肺淤血情况等。
渗出性胸腔积液：CT可更精确发现胸膜的病变情况，如结核性胸膜炎时胸膜的增厚、粘连等改变；恶性胸腔积液时能更清楚显示胸膜结节、肿块等情况，有助于病因诊断。
二、不同病因渗出性胸腔积液的鉴别
（一）结核性胸膜炎与肺炎旁胸腔积液
1.病史
结核性胸膜炎：患者多有结核接触史或既往有结核感染病史，部分患者可能有低热、盗汗、乏力等结核中毒症状。
肺炎旁胸腔积液：患者多有近期肺炎病史，起病较急，常有高热、咳嗽、咳痰等肺部感染症状。
2.实验室检查
结核性胸膜炎：胸水ADA明显升高，结核菌素试验（PPD试验）多呈阳性，胸水涂片或培养可能找到结核杆菌，但阳性率较低。
肺炎旁胸腔积液：胸水白细胞计数以中性粒细胞为主，胸水培养可发现致病菌，如肺炎链球菌等。
3.影像学
结核性胸膜炎：X线或CT检查除胸腔积液外，可能发现肺内结核病灶；肺炎旁胸腔积液则有肺部炎症的相应影像表现，如肺部实变影等。
（二）结核性胸膜炎与恶性胸腔积液
1.年龄与病史
结核性胸膜炎：多见于中青年，既往可能有结核病史或结核接触史。
恶性胸腔积液：多见于中老年，有肿瘤病史或家族肿瘤史，部分患者无明显既往肿瘤病史，但发现胸腔积液时需警惕恶性肿瘤胸膜转移可能。
2.实验室检查
结核性胸膜炎：胸水ADA升高，肿瘤标志物如癌胚抗原（CEA）等一般正常；恶性胸腔积液：胸水CEA常升高，可找到肿瘤细胞，ADA多正常。
3.影像学
结核性胸膜炎：X线或CT检查肺内多无明显占位性病变；恶性胸腔积液：常可发现肺内或其他部位的肿瘤病灶，胸膜上可见结节或肿块影。
三、特殊人群胸腔积液鉴别特点
（一）儿童胸腔积液
1.病因特点
儿童漏出性胸腔积液相对少见，渗出性胸腔积液中感染性病因较为常见，如结核性胸膜炎在儿童中也可发生，但相对成人可能有不同特点，另外，先天性心脏病导致的心衰引起的漏出性胸腔积液在儿童先天性心脏病患者中可能出现；感染性肺炎引起的肺炎旁胸腔积液在儿童呼吸道感染中较为常见。
年龄因素：新生儿胸腔积液可能与先天性肺部发育异常、先天性心脏病等有关；婴幼儿胸腔积液多与呼吸道感染、先天性感染等相关。生活方式方面，儿童的生活方式相对简单，但密切接触结核患者的儿童易患结核性胸膜炎。病史方面，有先天性心脏病病史的儿童，出现心衰时易导致漏出性胸腔积液；有反复呼吸道感染病史的儿童，发生肺炎旁胸腔积液风险增加。
2.实验室检查特点
儿童结核性胸膜炎时，胸水ADA可能升高，但由于儿童免疫系统特点，其反应可能与成人有所不同；肺炎旁胸腔积液的胸水白细胞计数以中性粒细胞为主，但儿童的免疫反应可能使白细胞计数变化有其自身特点。
影像学方面，儿童胸部X线或CT检查时需注意辐射剂量的控制，但要准确判断胸腔积液情况，儿童胸腔积液的X线表现与成人类似，但因儿童胸廓特点，少量积液时肋膈角变钝可能不如成人明显。
（二）老年胸腔积液
1.病因特点
老年人群漏出性胸腔积液中，充血性心力衰竭、肝硬化等基础疾病更为常见，因为老年人随着年龄增长，心脏功能、肝脏功能等逐渐衰退，更容易出现这些基础疾病。渗出性胸腔积液中，恶性肿瘤导致的比例相对较高，老年人群恶性肿瘤发生率随年龄增加而升高，肺癌、胃癌等转移至胸膜的情况较多见。
年龄性别因素：老年男性和女性在恶性肿瘤发生率上有一定差异，比如肺癌在男性老年人群中相对高发，可能更易出现肺癌胸膜转移导致的渗出性胸腔积液。生活方式上，老年吸烟者患肺癌风险更高，增加了恶性胸腔积液的发生风险；有慢性肝病病史的老年人群，肝硬化发生率高，易出现漏出性胸腔积液。病史方面，有心脏病史、肝病病史的老年人群，发生相关胸腔积液的风险显著增加。
2.实验室检查与影像学特点
老年结核性胸膜炎患者的胸水ADA升高可能不如中青年明显，需结合其他检查综合判断；老年恶性胸腔积液患者胸水CEA等肿瘤标志物升高情况可能因个体差异有所不同。影像学上，老年患者的CT检查可能发现一些不典型的肿瘤病灶或基础疾病表现，需要更细致分析。
总之，胸腔积液的鉴别需要综合病史、实验室检查、影像学检查等多方面因素，全面考虑不同人群的年龄、性别、生活方式和病史等因素，以明确病因，制定合理的治疗方案。
