胸腔积液是胸腔内液体生成与吸收失衡致液体积聚，按性质分漏出液和渗出液，按量分少量、中量、大量，病因有良性和恶性，表现为呼吸困难、胸痛等，诊断靠影像学、实验室等检查，治疗分针对病因和对症治疗，不同人群有特点及注意事项。
一、定义
胸腔积液是指胸腔内积聚了过多的液体，正常情况下，胸腔内有少量起润滑作用的液体，当液体生成与吸收失衡时，就会导致胸腔积液的产生。
二、分类
（一）按积液性质分类
1.漏出液：常见原因有充血性心力衰竭、肝硬化、肾病综合征等，多为双侧胸腔积液，液体比重低于1.018，蛋白含量低于30g/L，细胞数较少。例如，心力衰竭患者由于体循环淤血，静脉压升高，导致液体漏入胸腔形成漏出液。
2.渗出液：可由感染（如结核分枝杆菌、细菌等感染）、恶性肿瘤、自身免疫性疾病等引起，多为单侧胸腔积液，液体比重高于1.018，蛋白含量高于30g/L，细胞数较多。如结核性胸膜炎是由于结核杆菌感染引起，产生渗出液；恶性肿瘤转移至胸膜时，也会引起渗出液。
（二）按积液量分类
1.少量胸腔积液：积液量通常少于300ml，患者可能无明显症状或仅有轻微胸闷。
2.中量胸腔积液：积液量在300-500ml之间，患者可出现胸闷、气短等症状，体检时可发现患侧胸廓饱满，语颤减弱，叩诊呈浊音，呼吸音减弱。
3.大量胸腔积液：积液量大于500ml，患者胸闷、气短症状明显，严重时可出现呼吸困难，甚至端坐呼吸，发绀等表现。
三、病因
（一）良性病因
1.感染性因素
结核性胸膜炎：多见于青壮年，由结核分枝杆菌感染引起，常伴有低热、盗汗、乏力等结核中毒症状。
细菌感染：如肺炎旁胸腔积液，多由肺炎、肺脓肿等疾病引起，患者常有发热、咳嗽、咳痰等肺炎相关症状。
病毒感染：某些病毒感染也可能引起胸腔积液，如病毒性肺炎累及胸膜时，但相对较少见。
2.非感染性因素
充血性心力衰竭：多见于老年人，由于心脏泵血功能减退，体循环淤血，导致胸腔内液体漏出，多为双侧胸腔积液，患者有心脏病史，伴有呼吸困难、水肿等表现。
肝硬化：肝硬化患者出现胸腔积液多与低蛋白血症、门静脉高压等因素有关，常伴有腹水、黄疸、肝脾肿大等肝硬化表现。
肾病综合征：肾病综合征患者由于大量蛋白尿导致低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低，引起胸腔积液，患者有大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿等肾病综合征表现。
肺栓塞：肺栓塞时，血管堵塞导致肺循环障碍，可引起胸腔积液，患者多有胸痛、咯血、呼吸困难等症状。
自身免疫性疾病：如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等，自身免疫反应累及胸膜导致胸腔积液，患者有相应自身免疫性疾病的表现，如红斑、关节痛等。
（二）恶性病因
1.原发性恶性肿瘤：如胸膜间皮瘤，较为少见，患者可出现胸痛、呼吸困难等症状。
2.转移性恶性肿瘤：许多部位的恶性肿瘤都可转移至胸膜引起胸腔积液，如肺癌、乳腺癌、胃癌等，患者多有原发肿瘤的相关表现，如肺癌患者有咳嗽、咯血、消瘦等表现。
四、临床表现
1.症状
呼吸困难：是胸腔积液最常见的症状，积液量越多，呼吸困难越明显。少量胸腔积液时，呼吸困难可不明显，仅在活动后出现；中量或大量胸腔积液时，可出现明显的气短，甚至不能平卧。
胸痛：多为刺痛，在积液量较少时较为明显，随着积液量增加，胸痛可缓解，但可出现胸闷。如结核性胸膜炎引起的胸腔积液，胸痛较为典型，为刺痛或牵拉痛。
咳嗽：多为刺激性干咳，可因积液刺激胸膜引起。
2.体征
视诊：患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱。
触诊：气管向健侧移位，语颤减弱或消失。
叩诊：积液区呈浊音或实音。
听诊：积液区呼吸音减弱或消失，语音共振减弱或消失。
五、诊断方法
（一）影像学检查
1.胸部X线检查：少量胸腔积液时，仅见肋膈角变钝；中量积液时，表现为胸腔下部均匀的致密影，上缘呈外高内低的弧形；大量积液时，患侧胸腔呈大片致密影，纵隔向健侧移位。
2.胸部CT检查：可更清晰地显示胸腔积液的量、部位以及有无胸膜增厚、肺部病变等情况，对于发现少量胸腔积液及鉴别胸腔积液的性质有重要价值。例如，能发现CT上呈水样密度的胸腔积液，还可发现是否存在肺部肿瘤等病变。
（二）实验室检查
1.胸腔穿刺抽液检查
外观：漏出液多为淡黄色、透明液体；渗出液可呈草黄色、血性、脓性等。
比重：漏出液比重低于1.018，渗出液比重高于1.018。
蛋白含量：漏出液蛋白含量低于30g/L，渗出液蛋白含量高于30g/L。
细胞计数：漏出液细胞数较少，多以淋巴细胞为主；渗出液细胞数较多，不同病因引起的渗出液细胞种类不同，如结核性胸膜炎以淋巴细胞为主，化脓性胸膜炎以中性粒细胞为主，恶性胸腔积液可找到癌细胞。
生化检查：漏出液乳酸脱氢酶（LDH）含量低于200U/L，渗出液LDH含量高于200U/L，且渗出液中LDH/血清LDH比值大于0.6；漏出液腺苷脱氨酶（ADA）含量通常低于45U/L，结核性胸膜炎时ADA含量常明显升高，可高于45U/L；恶性胸腔积液时癌胚抗原（CEA）常升高。
病原学检查：如怀疑结核性胸膜炎，可进行结核分枝杆菌涂片、培养等检查；如怀疑细菌感染，可进行细菌涂片、培养及药敏试验等。
（三）其他检查
1.超声检查：可用于定位胸腔积液的位置，引导胸腔穿刺抽液，对于少量胸腔积液的诊断和定位具有重要意义，还可鉴别胸腔积液是游离性还是包裹性等。
2.纤维支气管镜检查：对于怀疑肺癌等肺部病变引起的胸腔积液患者，纤维支气管镜检查可直接观察支气管内情况，取活检等明确病变性质。
3.胸膜活检：对于病因不明的胸腔积液，胸膜活检有助于明确病因，如结核性胸膜炎时可发现干酪样坏死等结核病变，恶性胸腔积液时可找到癌细胞。
六、治疗原则
（一）针对病因治疗
1.结核性胸膜炎：需进行抗结核治疗，常用药物如异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等，遵循早期、规律、全程、适量、联合的治疗原则，疗程一般为6-9个月。
2.细菌性胸膜炎：根据病原菌选用敏感抗生素进行抗感染治疗，如肺炎链球菌感染可选用青霉素类抗生素等，用药前需进行药敏试验，足量足疗程用药。
3.恶性胸腔积液：对于原发性胸膜间皮瘤，可根据情况选择手术、化疗、放疗等综合治疗；对于转移性恶性肿瘤引起的胸腔积液，主要是针对原发肿瘤进行治疗，同时可采取胸腔内注药（如化疗药物、生物调节剂等）以控制胸腔积液的生长。
4.心力衰竭引起的胸腔积液：主要是治疗心力衰竭，通过利尿、强心、扩血管等治疗措施，减轻心脏负荷，减少胸腔积液的产生。
5.肝硬化引起的胸腔积液：主要是针对肝硬化进行治疗，如补充白蛋白、利尿、改善肝功能等，减少胸腔积液的生成。
（二）胸腔积液的对症治疗
1.胸腔穿刺抽液：对于大量胸腔积液引起明显呼吸困难的患者，可进行胸腔穿刺抽液，缓解症状，但抽液速度不宜过快、过多，防止发生复张性肺水肿等并发症。一般首次抽液不超过700ml，以后每次抽液量不超过1000ml。
2.胸腔闭式引流：对于持续大量胸腔积液的患者，可考虑胸腔闭式引流，如恶性胸腔积液、脓胸等情况，以持续引流胸腔积液，促进肺复张。
七、特殊人群特点及注意事项
（一）儿童
1.特点：儿童胸腔积液相对较少见，病因与成人有所不同，常见病因有感染（如结核性胸膜炎、肺炎旁胸腔积液等）、先天性心脏病等。儿童胸腔积液时呼吸困难症状可能较成人更明显，因为儿童胸廓顺应性较差。
2.注意事项：儿童胸腔穿刺抽液时需更加谨慎，抽液量要严格控制，防止发生不良反应。在治疗过程中，要密切观察儿童的呼吸、心率等生命体征变化。对于结核性胸膜炎的儿童患者，抗结核治疗要遵循儿童用药的特点，药物剂量需根据体重等进行调整，并且要注意观察药物的不良反应。
（二）老年人
1.特点：老年人胸腔积液的病因中，恶性肿瘤、心力衰竭、肺炎等较为常见。老年人机体功能衰退，对疾病的耐受能力较差，胸腔积液症状可能不典型，容易被基础疾病掩盖。
2.注意事项：老年人进行胸腔穿刺抽液时，要密切监测血压、心率等，防止抽液过程中出现意外情况。在治疗原发病时，要考虑老年人多器官功能减退的特点，药物的选择和剂量要更加谨慎，避免使用对肝肾功能有明显影响的药物。对于恶性胸腔积液的老年患者，治疗方案的选择要综合考虑患者的身体状况、生活质量等因素。
（三）妊娠期女性
1.特点：妊娠期女性出现胸腔积液相对较少，病因可能与心力衰竭、肺炎、自身免疫性疾病等有关，由于处于特殊生理时期，需要考虑胎儿的安全。
2.注意事项：妊娠期女性进行影像学检查时要权衡辐射对胎儿的影响，尽量选择对胎儿影响较小的检查方法。在治疗胸腔积液时，要避免使用对胎儿有不良影响的药物，如某些抗生素、化疗药物等。如果需要进行胸腔穿刺抽液等有创操作，要充分评估对胎儿的影响，操作过程要轻柔，防止引起流产等不良后果。
