胸腔积液的诊断需从病史采集、症状表现、体征检查、实验室检查、影像学检查及胸膜活检等多方面进行。病史采集考虑年龄、性别、生活方式及既往病史；症状有呼吸困难、胸痛等；体征检查包括视、触、叩、听诊表现；实验室检查通过胸水常规和生化了解积液性质；影像学检查有X线、CT、超声；胸膜活检对结核性和恶性胸腔积液有诊断意义。
一、病史采集
1.年龄因素：不同年龄阶段胸腔积液的病因有所差异。婴幼儿时期，感染性因素较为常见，如病毒、细菌引起的肺炎相关胸腔积液；青壮年则需考虑结核性胸膜炎等；老年人要警惕恶性肿瘤导致的胸腔积液，如肺癌、胸膜间皮瘤等转移引起的胸腔积液。
2.性别因素：某些情况与性别有一定关联，比如女性患者若为乳糜胸，需询问是否有胸部手术、外伤等情况，而男性患者出现胸腔积液时，也要考虑是否有肺部基础疾病等。
3.生活方式：长期吸烟的患者，肺癌导致胸腔积液的风险增加；有结核接触史的人群，结核性胸膜炎的可能性需重点排查；近期有胸部外伤史的患者，要考虑外伤性胸腔积液的可能。
4.病史：既往有结核病史的患者，结核复发导致胸腔积液的几率较高；有心脏病史尤其是心力衰竭的患者，多为漏出性胸腔积液，且常为双侧胸腔积液；有恶性肿瘤病史的患者，需警惕肿瘤转移引起的恶性胸腔积液。
二、症状表现
1.呼吸困难：漏出性胸腔积液量较少时可能无明显呼吸困难，随着积液量增加，会出现不同程度的呼吸困难，表现为呼吸急促等；渗出性胸腔积液引起的呼吸困难往往较为明显，且可能伴有胸痛，结核性胸膜炎引起的胸痛多为刺痛，咳嗽或深呼吸时加重；恶性胸腔积液导致的呼吸困难进展相对较慢，但也会逐渐加重。
2.胸痛：结核性胸膜炎引起的胸痛为炎症刺激胸膜所致，呈刺痛；肿瘤侵犯胸膜引起的胸痛多为隐痛或钝痛，且持续时间较长；炎性积液如肺炎旁胸腔积液也可出现胸痛。
三、体征检查
1.视诊：大量胸腔积液时，患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱；漏出性胸腔积液患者胸廓外形改变相对不明显，而渗出性胸腔积液患侧胸廓可能有较明显变化。
2.触诊：触觉语颤减弱，因为胸腔积液阻隔了声波传导；患侧胸膜摩擦感常见于纤维素性胸膜炎患者。
3.叩诊：积液区呈浊音或实音，积液上方肺组织受压，可呈鼓音。
4.听诊：积液区呼吸音减弱或消失；纤维素性胸膜炎时可闻及胸膜摩擦音。
四、实验室检查
1.胸水常规检查
外观：漏出液多为淡黄色、清亮，渗出液可呈草黄色、血性、脓性等。如为血性胸水，要考虑恶性肿瘤、结核、肺栓塞等可能；脓性胸水提示感染，如化脓性胸膜炎。
比重：漏出液比重低于1.018，渗出液比重高于1.018。
细胞计数：漏出液细胞数较少，多以淋巴细胞为主；渗出液细胞数较多，若以中性粒细胞为主，提示急性炎症；以淋巴细胞为主，常见于结核、肿瘤等；嗜酸粒细胞增多见于寄生虫感染或过敏反应等。
2.胸水生化检查
蛋白含量：漏出液蛋白含量低于30g/L，渗出液蛋白含量高于30g/L。
乳酸脱氢酶（LDH）：渗出液中LDH含量升高，且胸水LDH/血清LDH比值大于0.6；漏出液中LDH含量接近血清，比值小于0.6。
腺苷脱氨酶（ADA）：结核性胸膜炎时，胸水ADA明显升高，常大于40U/L；而恶性胸腔积液时ADA一般正常或轻度升高。
葡萄糖：漏出液葡萄糖含量与血糖相近；渗出液中葡萄糖含量降低，常见于化脓性胸膜炎、结核性胸膜炎、恶性胸腔积液等。
五、影像学检查
1.X线检查：少量胸腔积液时，患侧肋膈角变钝；中等量积液时，表现为胸腔下部均匀的致密影，上缘呈外高内低的弧形；大量积液时，患侧胸腔大部分呈致密影，纵隔向健侧移位。
2.CT检查：CT对胸腔积液的检出比X线更敏感，能更清晰地显示胸腔积液的量、部位以及有无肺部占位性病变等，有助于发现较小的病灶，对于鉴别肿瘤性、结核性等胸腔积液有重要价值。
3.超声检查：可准确判断胸腔积液的有无及积液量的多少，还能引导胸腔穿刺定位，对于少量胸腔积液的检出敏感性高。
六、胸膜活检
1.对于结核性胸膜炎，胸膜活检可发现干酪样坏死性肉芽肿等结核病变；对于恶性胸腔积液，胸膜活检能找到肿瘤细胞，有助于明确病因。但要注意操作的安全性和准确性，尤其对于老年人或体质较弱的患者，需谨慎操作，避免并发症的发生。
