自然流产是妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g的终止妊娠情况，分早期和晚期流产，原因包括胚胎、母体、父亲及环境因素，临床表现有阴道流血和腹痛，诊断靠病史、体格检查及辅助检查，处理因流产类型而异，有孕前和孕期预防措施，高龄及有不良妊娠史孕妇需特殊考虑。
一、定义
妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止妊娠者称为自然流产，妊娠12周前终止者称早期流产，妊娠12周至不足28周终止者称晚期流产，一个月自然流产属于早期流产范畴。
二、常见原因
（一）胚胎因素
1.染色体异常
是早期流产最常见的原因，约占50%-60%。无论是夫妻任何一方染色体异常，都可能传递给胚胎导致流产。例如，父母一方存在平衡易位等染色体结构异常，可使得胚胎染色体出现数目或结构的异常，从而影响胚胎正常发育。
随着孕妇年龄的增加，胚胎染色体异常的概率也会升高，35岁以上孕妇的胚胎染色体异常率明显高于年轻孕妇。
（二）母体因素
1.全身性疾病
孕妇患有严重感染性疾病，如败血症等，细菌毒素或病毒可通过胎盘进入胎儿体内，导致胎儿死亡而发生流产；孕妇患严重贫血或心力衰竭可致胎儿缺氧、缺血，也会引起流产；孕妇患糖尿病未控制好时，高血糖环境可影响胚胎发育，增加流产风险。
2.生殖器官异常
子宫畸形，如纵隔子宫、双角子宫等，会影响胚胎着床和发育空间，增加流产几率；宫腔粘连会使子宫内膜面积减少，影响胚胎种植及营养供应；宫颈内口松弛，在妊娠中晚期时，由于胎儿增大、宫腔内压力增加，可导致宫颈口扩张，进而发生晚期流产，而在妊娠早期也可能因宫颈机能不全出现流产。
3.内分泌异常
黄体功能不全是常见原因之一，黄体分泌的孕酮不足，不能维持蜕膜发育，从而影响胚胎着床及发育。例如，卵巢功能减退的女性，黄体生成障碍，孕酮分泌减少；甲状腺功能减退时，甲状腺激素分泌不足，会影响胚胎的生长发育，增加流产风险。
糖尿病患者血糖控制不佳时，也会通过影响母体代谢等多方面因素导致流产风险上升。
4.免疫功能异常
自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮等，患者体内存在自身抗体，可攻击胚胎组织，导致流产；同种免疫异常，孕妇对胚胎抗原的免疫耐受不足，使得母体免疫系统对胚胎产生排斥反应，引发流产。
（三）父亲因素
精子染色体异常可导致胚胎染色体异常，从而引起流产。例如，长期接触放射性物质、化学毒物的男性，其精子质量可能下降，染色体异常概率增加，进而增加配偶流产的风险。
（四）环境因素
孕妇过多接触有害化学物质，如苯、甲醛、铅等，这些物质可通过胎盘影响胚胎发育，导致流产；孕妇过多接触放射线，如在放射科工作未做好防护等情况，也会对胚胎造成不良影响，增加流产发生的可能性。
三、临床表现
1.阴道流血
早期自然流产先出现阴道流血，然后出现腹痛。开始时绒毛与蜕膜剥离，血窦开放，出现阴道流血；剥离的胚胎及血液刺激子宫收缩，排出胚胎，产生阵发性下腹部疼痛。晚期流产的临床过程与早产相似，先出现腹痛（阵发性子宫收缩），然后出现阴道流血。
2.腹痛
早期流产时，阴道流血后出现下腹隐痛，一般是阵发性的。晚期流产时，先有阵发性的子宫收缩，然后胎盘剥离，所以阴道流血前即有腹痛，其特点是阵发性的子宫收缩逐渐加强。
四、诊断
（一）病史
详细询问孕妇的月经史、既往妊娠史、本次妊娠过程中有无接触有害物质、有无全身性疾病等情况。
（二）体格检查
检查孕妇的生命体征，如体温、血压等，进行妇科检查，了解宫颈是否扩张、有无妊娠物堵塞宫颈口等情况。
（三）辅助检查
1.超声检查
经阴道超声检查可清晰观察妊娠囊、胚胎发育情况等。若妊娠囊形态异常、无胎心搏动等，提示胚胎可能已死亡，有流产可能；对于宫颈内口松弛者，超声可测量宫颈长度等，辅助诊断。
2.妊娠试验
采用免疫学方法检测血或尿中的人绒毛膜促性腺激素（hCG）水平，若hCG水平持续不升或下降，提示妊娠可能异常，有流产风险。
3.激素测定
测定孕酮、雌二醇等激素水平，若孕酮水平过低，提示黄体功能不全等可能导致流产的因素。
五、处理原则
（一）先兆流产
应卧床休息，禁止性生活。对于黄体功能不全者，可肌内注射黄体酮保胎治疗。经治疗2周，若阴道流血停止，超声检查提示胚胎存活，可继续妊娠；若临床症状加重，超声检查发现胚胎发育不良，hCG持续不升或下降，表明流产不可避免，应终止妊娠。
（二）难免流产
一旦确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。可行刮宫术，适用于妊娠12周内者；妊娠12-14周时，因胎儿较大，需用钳刮术，术后应检查刮出物，必要时送病理检查。
（三）不全流产
一经确诊，应尽快行刮宫术或钳刮术，清除宫腔内残留组织。出血多有休克者，应同时输血输液，并给予抗生素预防感染。
（四）完全流产
若超声检查证实宫腔内无残留妊娠物，且无感染征象，一般不需特殊处理。
（五）稽留流产
处理较困难。因胚胎组织有时机化，与子宫壁紧密粘连，造成刮宫困难；稽留时间过长，可能发生凝血功能障碍，导致DIC（弥散性血管内凝血）。所以，确诊后应尽早引产，可选用依沙吖啶引产或米非司酮配伍米索前列醇引产等方法。若凝血功能异常，应先纠正凝血功能，再行引产。
六、预防措施
（一）孕前保健
1.夫妻双方检查
计划妊娠前，夫妻双方应进行孕前检查，包括染色体检查等，及时发现并处理可能影响妊娠的染色体异常等问题。
2.治疗基础疾病
患有全身性疾病、内分泌异常等疾病的女性，应在病情控制稳定后再计划妊娠。例如，糖尿病患者应将血糖控制在理想水平后再怀孕；甲状腺功能减退患者应将甲状腺激素水平调整至正常后再妊娠。
（二）孕期保健
1.避免接触有害物质
孕妇应避免接触有毒化学物质、放射线等，如工作环境中有此类因素，应做好防护措施；避免吸烟、酗酒等不良生活习惯。
2.定期产检
孕期应定期进行产检，及时发现胚胎发育异常、孕妇身体异常等情况。例如，通过超声检查监测胚胎发育情况，通过血液检查监测激素水平等，以便早期发现问题并处理。
3.注意休息与营养
孕妇应保证充足的休息，避免过度劳累；注意合理营养，保证摄入足够的蛋白质、维生素等营养物质，为胚胎发育提供良好的条件。
4.宫颈机能不全的预防
有宫颈机能不全病史的孕妇，在妊娠14-18周时可考虑行宫颈环扎术，以加强宫颈的支撑能力，预防晚期流产。
七、特殊人群考虑
（一）高龄孕妇
随着年龄增加，胚胎染色体异常风险升高，流产风险也相应增加。高龄孕妇应更密切进行产前检查，如早期行绒毛活检或中期行羊水穿刺等染色体检查，以便早期发现胚胎染色体异常情况。一旦出现流产迹象，应及时就医，在医生指导下进行相应处理，同时要做好心理疏导，因为高龄孕妇面对流产可能承受更大的心理压力。
（二）有不良妊娠史孕妇
对于有过自然流产史的孕妇，再次妊娠时应更早进行产前干预。例如，明确前次流产原因后，针对性处理。若前次是因黄体功能不全流产，本次妊娠后可更早开始补充孕激素；若前次是宫颈机能不全导致晚期流产，本次妊娠应在合适时间行宫颈环扎术等。在整个孕期要加强监测，密切关注宫颈情况、胚胎发育情况等。
