血胸与恶性胸腔积液在临床表现、影像学表现、胸腔积液实验室检查、胸膜活检及特殊人群考虑等方面存在不同。血胸各年龄段均可发生，多有外伤史，小量无症状，中大量有低血容量休克等表现，X线、CT有相应表现，胸腔积液多血性、LDH轻度升高、无肿瘤细胞，胸膜活检多正常；恶性胸腔积液多见于中老年，有肿瘤病史，慢性病程伴原发肿瘤表现，X线、CT有不同表现，胸腔积液可血性等、LDH明显升高、可找见肿瘤细胞，胸膜活检可发现肿瘤细胞浸润，儿童血胸易现休克表现，老年恶性胸腔积液需考虑基础疾病对治疗的影响。
一、临床表现特点
1.血胸
年龄与性别：各年龄段均可发生，无明显性别差异，多有明确胸部外伤史，如车祸、高处坠落、胸部撞击等导致胸廓损伤，引起胸腔内血管破裂出血。
症状：小量血胸（成人0.5L以下）可无明显症状；中量血胸（0.5-1L）和大量血胸（1L以上）可出现面色苍白、脉搏细速、血压下降等低血容量性休克表现，以及呼吸急促等胸腔积血压迫肺组织的症状。
2.恶性胸腔积液
年龄与性别：多见于中老年患者，有恶性肿瘤病史或潜在恶性肿瘤风险，男性略多于女性（与某些肿瘤好发性别有关）。
症状：常为慢性病程，有原发肿瘤相关表现，如肺癌患者可有咳嗽、咯血、胸痛等，胃癌患者可有腹痛、消瘦等，胸腔积液多为中到大量，增长较快，可伴有消瘦、乏力等全身消耗症状。
二、影像学表现
1.胸部X线
血胸：小量血胸可见肋膈角变钝；中量血胸可见胸腔下部致密影，上界呈弧形；大量血胸可见患侧胸腔大片致密影，纵隔向健侧移位。
恶性胸腔积液：X线表现为胸腔下部均匀致密影，纵隔移位不如血胸明显，且可发现肺内原发肿瘤病灶。
2.胸部CT
血胸：能更清晰显示胸腔积血情况，可发现胸部外伤导致的肋骨骨折、肺挫伤等损伤，积血密度较高且均匀。
恶性胸腔积液：CT可发现胸膜结节、肿块等胸膜转移病灶，胸腔积液密度不均匀，可能伴有胸膜增厚、纵隔淋巴结肿大等表现，有助于发现原发肿瘤的肺部转移灶。
三、胸腔积液实验室检查
1.外观
血胸：胸腔积液多为血性，红细胞计数明显升高，常超过10×10/L。
恶性胸腔积液：胸腔积液可为血性，但也可呈淡黄色，红细胞计数一般低于血胸时的水平，且可找到肿瘤细胞是其重要特征。
2.生化检查
血胸：乳酸脱氢酶（LDH）一般轻度升高，因为主要是血液成分渗出，蛋白含量与血液相近，胸腔积液蛋白/血清蛋白比值常大于0.5。
恶性胸腔积液：LDH常明显升高，多大于500U/L，胸腔积液蛋白/血清蛋白比值也大于0.5，且癌胚抗原（CEA）等肿瘤标志物可升高。
3.细胞学检查
血胸：胸腔积液中一般找不到肿瘤细胞。
恶性胸腔积液：多次查找可发现肿瘤细胞，是鉴别诊断的关键依据之一。
四、胸膜活检
1.血胸
胸膜活检多无特殊发现，主要是针对胸部外伤引起的胸腔积血，活检组织多为正常胸膜组织。
2.恶性胸腔积液
胸膜活检可发现胸膜有肿瘤细胞浸润，有助于明确恶性胸腔积液的病因，如肺癌胸膜转移、乳腺癌胸膜转移等可通过胸膜活检明确。
五、特殊人群考虑
1.儿童血胸
儿童血胸多因胸部外伤导致，如交通事故、高处坠落等，儿童胸廓柔韧性较好，外伤后肋骨骨折相对较少，但胸腔内血管破裂出血可能因儿童血容量相对较少而更易出现休克表现，在诊断时需仔细询问外伤史，结合影像学和胸腔积液检查明确诊断。
2.老年恶性胸腔积液患者
老年患者常合并多种基础疾病，如冠心病、慢性阻塞性肺疾病等，在诊断和治疗恶性胸腔积液时，要充分考虑基础疾病对治疗的影响。例如，在选择胸腔穿刺抽液等操作时，要注意患者心功能情况，避免因抽液过快过多导致心功能不全加重；在考虑全身抗肿瘤治疗时，要评估患者肝肾功能等一般状况，选择对肝肾功能影响较小的治疗方案。
