胸主动脉夹层手术包括升主动脉夹层的Bentall手术（适用于累及升主动脉的StanfordA型且主动脉瓣受累等情况）和Wheat手术（适用于升主动脉病变局限且主动脉瓣正常的StanfordA型）；降主动脉夹层的胸主动脉腔内修复术（TEVAR，适用于大部分StanfordB型且血流动力学稳定患者）和开放手术治疗（适用于TEVAR不适合或失败情况）；围术期管理包括术前评估一般情况和夹层情况，术后监护生命体征、伤口及引流管、脏器功能等。
一、升主动脉夹层手术
1.Bentall手术
适用情况：主要用于累及升主动脉的StanfordA型主动脉夹层，当主动脉瓣受累或升主动脉病变严重时采用。
手术原理：切除病变的升主动脉和主动脉瓣，用人工血管重建升主动脉，并植入人工主动脉瓣。通过人工血管和瓣膜替代病变的升主动脉和主动脉瓣结构，恢复正常的血流动力学。在手术过程中，需注意维持患者的血流动力学稳定，避免重要脏器缺血。对于年轻患者，人工血管和瓣膜的选择要考虑其长期耐久性；对于老年患者，要综合评估心肺功能等情况来选择合适的手术方式。
2.Wheat手术
适用情况：适用于升主动脉病变局限，主动脉瓣正常的StanfordA型主动脉夹层。
手术原理：切除病变的升主动脉，保留主动脉瓣，用人工血管替换升主动脉。这种手术保留了患者自身的主动脉瓣，减少了人工瓣膜相关的并发症风险，但要求主动脉瓣结构正常且病变仅局限于升主动脉。在手术操作时，要精确吻合人工血管与主动脉壁，确保吻合口无渗漏。对于有心血管基础疾病的患者，如合并冠心病等，在手术前后需要进行相应的评估和处理，以降低手术风险。
二、降主动脉夹层手术
1.胸主动脉腔内修复术（TEVAR）
适用情况：对于大部分StanfordB型主动脉夹层，尤其是血流动力学稳定的患者，TEVAR是常用的手术方法。但需要满足一定的解剖学条件，如破口位置、主动脉直径等。
手术原理：通过股动脉等外周血管将带膜支架输送至降主动脉病变部位，利用支架的覆膜隔绝破口，阻止夹层的进一步扩展。手术创伤小，恢复相对较快。在术前需要详细评估患者的主动脉造影等检查，确定破口位置和主动脉形态。对于肥胖患者，要注意股动脉的解剖情况，确保能够顺利置入支架；对于有凝血功能障碍的患者，术前需纠正凝血功能，避免术中出血风险增加。
2.开放手术治疗降主动脉夹层
适用情况：当TEVAR不适合（如破口位置特殊、主动脉弓部病变等）或TEVAR失败时，可能需要开放手术治疗。
手术原理：切开胸壁，显露降主动脉，直接修复病变部位，如对夹层破口进行缝合、人工血管置换等。开放手术创伤较大，但对于一些复杂情况是必要的治疗手段。在手术过程中，要密切监测患者的生命体征，尤其是血压和心率，因为血压波动可能导致夹层进一步扩展或手术出血。对于老年患者，开放手术的风险相对较高，需要在术前进行全面的心肺功能评估，术后加强监护和护理。
三、手术的围术期管理
1.术前评估
一般情况评估：包括患者的心肺功能、肝肾功能、营养状况等。通过心电图、胸部CT、心脏超声等检查全面了解患者的病情。对于有吸烟史的患者，术前需要戒烟，以减少肺部并发症的发生；对于合并糖尿病的患者，要控制血糖水平，使血糖在合适范围内，以利于手术恢复。
夹层情况评估：通过主动脉造影等检查明确夹层的范围、破口位置、主动脉分支受累情况等。这对于选择合适的手术方式至关重要。例如，明确夹层是否累及重要的血管分支，如肾动脉、肠系膜上动脉等，以确定手术中是否需要对这些分支进行处理。
2.术后监护
生命体征监测：术后要密切监测患者的血压、心率、呼吸、体温等生命体征。保持血压稳定在合适范围，一般将收缩压控制在100-120mmHg左右，避免血压过高导致吻合口破裂或过低引起重要脏器灌注不足。对于心率，要维持在合适范围，根据患者的基础情况调整。
伤口及引流管护理：观察手术伤口有无渗血、感染等情况，保持引流管通畅，记录引流液的量、颜色等。对于留置尿管的患者，要注意预防泌尿系统感染，定期更换尿袋等。
脏器功能监测：术后要监测肝肾功能、血常规等，及时发现脏器功能异常并进行处理。例如，监测肾功能时，要注意尿量变化，若尿量减少，要分析原因并采取相应措施，如补充血容量、使用利尿剂等。
