急性非ST段抬高心肌梗死是急性冠状动脉综合征的一种，由冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂致血栓形成引起心肌缺血坏死，临床表现有胸痛等症状及相应体征，辅助检查包括心电图、心肌损伤标志物、影像学等，治疗原则有一般治疗、抗栓、改善心肌供血、调脂等，特殊人群如老年、糖尿病、女性患者有不同注意事项，预后与多种因素有关。
一、定义
急性非ST段抬高心肌梗死是急性冠状动脉综合征的一种类型，是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，导致冠状动脉部分或完全血栓形成，引起心肌缺血坏死，但心电图上无ST段抬高的心肌梗死。
二、发病机制
1.斑块破裂或糜烂：冠状动脉粥样硬化斑块的不稳定，其表面的纤维帽破裂或糜烂，暴露了富含促凝血物质的斑块核心，从而启动凝血级联反应，形成血栓。例如，研究发现，破裂斑块处有血小板聚集、纤维蛋白沉积等病理改变。
2.血栓形成：血栓形成会导致冠状动脉狭窄或闭塞，使相应区域的心肌供血急剧减少，进而引发心肌缺血坏死。不同患者的血栓成分可能有所差异，有的以白色血栓为主，有的则以红色血栓为主。
三、临床表现
1.症状
胸痛：多为发作性胸痛，疼痛部位与心绞痛相似，但程度更重，持续时间更长，可达数十分钟，有的患者休息或含服硝酸甘油不能缓解。疼痛性质可为压榨性、闷痛或紧缩感等。
其他症状：可伴有出汗、恶心、呕吐、呼吸困难等，部分患者可能出现心悸。老年患者、糖尿病患者等可能症状不典型，仅表现为胸闷、上腹部不适等。
2.体征：早期患者生命体征可能无明显异常，随着病情进展，可能出现心率增快或减慢、血压波动等。若心肌梗死范围较大，可出现心尖部第一心音减弱，可闻及第三心音或第四心音，合并乳头肌功能不全时可闻及心尖部收缩期杂音等。
四、辅助检查
1.心电图：ST段压低或T波倒置等非特异性改变，部分患者可出现ST段压低≥0.1mV，T波倒置呈对称性、深倒置等。但也有患者心电图在发病早期无明显异常，需动态观察心电图变化。
2.心肌损伤标志物：肌钙蛋白（cTn）是诊断急性心肌梗死的重要指标，发病后3-4小时开始升高，10-24小时达到峰值，可持续数天。肌酸激酶同工酶（CK-MB）也会升高，但其特异性和敏感性相对肌钙蛋白稍低。
3.影像学检查
超声心动图：可评估心室壁运动情况，若梗死区域心肌运动减弱或消失，有助于诊断。还可发现室壁瘤、乳头肌功能不全等并发症。
冠状动脉造影：是诊断冠心病的金标准，可直接观察冠状动脉病变的部位、程度和范围，明确是否存在冠状动脉狭窄或闭塞等情况，对于指导治疗方案的选择具有重要意义。
五、治疗原则
1.一般治疗：患者需卧床休息，吸氧，监测生命体征等。对于有疼痛症状的患者，可给予硝酸酯类药物缓解症状，但需注意血压情况。
2.抗栓治疗：使用抗血小板药物如阿司匹林、氯吡格雷等，以及抗凝药物如普通肝素、低分子肝素等，以防止血栓进一步形成和扩大。
3.改善心肌供血：可使用硝酸酯类药物扩张冠状动脉，增加心肌供血。对于病情严重的患者，可能需要进行冠状动脉介入治疗（PCI），如经皮冠状动脉球囊扩张术联合支架置入术等，开通闭塞的冠状动脉，恢复心肌再灌注；若不适合PCI，可考虑溶栓治疗，但非ST段抬高心肌梗死一般不首选溶栓治疗。
4.调脂治疗：使用他汀类药物降低血脂，稳定斑块，如阿托伐他汀等，长期应用可改善预后。
六、特殊人群注意事项
1.老年患者：老年患者常合并多种基础疾病，如高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等，在治疗过程中需更加谨慎。例如，在使用抗血小板药物和抗凝药物时，要密切监测出血风险，因为老年患者凝血功能可能较差，出血风险相对较高。同时，要注意药物之间的相互作用，调整治疗方案时需综合考虑多种基础疾病的情况。
2.糖尿病患者：糖尿病患者发生急性非ST段抬高心肌梗死时，预后相对较差。在治疗中，要严格控制血糖水平，因为高血糖会影响心肌梗死的恢复和增加并发症的发生风险。在使用抗栓药物等治疗时，要注意观察血糖变化以及药物对血糖的影响，根据血糖情况调整治疗方案。
3.女性患者：女性患者在临床表现上可能与男性有所不同，症状可能更不典型，容易被忽视。在诊断和治疗过程中，要提高警惕，详细询问病史和进行全面的检查。在药物选择和治疗方案制定上，要考虑女性的生理特点，如月经周期等对药物代谢和疗效的影响。
七、预后
急性非ST段抬高心肌梗死的预后与多种因素有关，如梗死面积的大小、治疗是否及时有效、是否存在并发症等。及时开通梗死相关血管，缩小梗死面积，规范的二级预防治疗等可改善预后。若治疗不及时或出现严重并发症，如心力衰竭、心律失常、心源性休克等，预后较差。患者的长期预后还与冠状动脉病变的严重程度、是否规律服药、生活方式是否健康等密切相关。例如，规律服用他汀类药物、抗血小板药物，保持健康的生活方式（如合理饮食、适量运动、戒烟限酒等）的患者，预后相对较好。
