绒毛膜癌是高度恶性滋养细胞肿瘤继发于葡萄胎流产或足月分娩后少数可发生于异位妊娠后其发病机制与葡萄胎及非葡萄胎妊娠相关临床表现有阴道流血子宫复旧不全或不均匀增大及转移灶表现诊断靠血β-hCG测定超声检查CT或MRI检查治疗以化疗为主手术为辅预后与多种因素有关治疗后需严格随访育龄女性儿童及青少年有妊娠史女性有不同考虑。
一、定义
绒毛膜癌（choriocarcinoma，CC）是一种高度恶性的滋养细胞肿瘤。它主要继发于葡萄胎、流产或足月分娩以后，少数可发生于异位妊娠后。滋养细胞肿瘤的发生与妊娠相关，其肿瘤细胞起源于胎盘滋养细胞。
二、发病机制
葡萄胎相关：完全性葡萄胎发生绒毛膜癌的风险约为2%-3%，部分性葡萄胎发生绒毛膜癌的几率相对较低。在葡萄胎清宫后，若滋养细胞异常增生，就有可能发展为绒毛膜癌。其具体机制可能与胎盘滋养细胞的异常增殖、分化调控失常有关，涉及到多种基因的突变和表达异常等。
非葡萄胎妊娠相关：发生于非葡萄胎妊娠后的绒毛膜癌，可能与妊娠后滋养细胞的异常转化有关。例如，在正常妊娠过程中，滋养细胞会发生正常的侵袭和退化过程，但如果这个过程出现异常，滋养细胞过度增殖并失去控制，就可能发展为绒毛膜癌。
三、临床表现
阴道流血：在葡萄胎排空后、流产或足月产后，患者会出现持续的阴道不规则流血。出血量可多可少，这是因为绒毛膜癌的滋养细胞侵蚀子宫肌层内血管所致。例如，葡萄胎清宫后，阴道流血停止一段时间后又反复出现，且量逐渐增多。
子宫复旧不全或不均匀增大：子宫不能如期复原，质地软且形态不规则。这是由于肿瘤在子宫内的生长，导致子宫肌层受到侵犯和破坏，影响了子宫的正常收缩和恢复。
转移灶表现
肺转移：是最常见的转移部位，患者可出现咳嗽、咯血等症状。这是因为滋养细胞转移至肺部，侵蚀肺组织，引起肺部的病变。如果转移灶较大，还可能出现呼吸困难等症状。
阴道转移：转移灶常位于阴道前壁及穹窿，表现为紫蓝色结节，破溃后可发生大出血。这是因为阴道局部的血管受到滋养细胞的侵袭，结节容易破裂出血。
肝转移：可出现上腹部或肝区疼痛，若病灶穿破肝包膜可导致腹腔内出血。肝转移是比较严重的情况，因为肝脏是重要的代谢器官，转移灶的存在会影响肝脏的正常功能，并且穿破包膜后会引起急性的腹腔内出血，危及生命。
脑转移：是绒毛膜癌致死的主要原因。患者可出现头痛、呕吐、抽搐、偏瘫乃至昏迷等症状。脑转移的发生是由于滋养细胞转移至脑部，形成肿瘤病灶，引起颅内压增高和神经系统的症状。
四、诊断
血β-hCG测定：血β-人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）是诊断绒毛膜癌的重要指标。在葡萄胎排空后、流产或足月产后，血β-hCG持续异常升高对诊断绒毛膜癌有重要意义。一般来说，葡萄胎清宫后84-100天，β-hCG应降至正常范围，如果超过这个时间仍未降至正常，或者在正常后又再次升高，就要高度怀疑绒毛膜癌。
超声检查：B超检查可见子宫肌层内有局灶性或弥漫性强光点或光团与暗区相间的蜂窝样病灶，即“落雪状”或“蜂窝状”图像，这有助于诊断子宫内的病变情况。
CT或MRI检查：对于转移灶的诊断有重要价值，例如肺部转移灶通过胸部CT可以清晰显示；脑转移通过脑部MRI可以准确判断脑部病灶的位置、大小等情况。
五、治疗
化疗：是绒毛膜癌的主要治疗方法。常用的化疗药物有甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、放线菌素D等。通过联合化疗方案，如EMA-CO方案等，可以有效地杀死滋养细胞肿瘤细胞。化疗的疗程数根据患者的病情分期等因素而定，一般需要多个疗程的化疗，直到血β-hCG恢复正常，症状和体征消失。
手术治疗：对于病变局限于子宫、化疗效果不佳的患者，可以考虑手术治疗，如全子宫切除术。手术可以去除子宫内的肿瘤病灶，但手术通常是在化疗的基础上进行的辅助治疗手段。
六、预后及随访
预后：绒毛膜癌的预后与多种因素有关，如临床分期、是否转移、治疗是否及时规范等。早期诊断、规范治疗的患者预后较好，而发生远处转移尤其是脑转移等情况的患者预后相对较差。随着化疗的广泛应用，绒毛膜癌的预后已经有了很大的改善，治愈率明显提高。
随访：患者在治疗结束后需要严格随访。一般在治疗结束后，每周检测一次血β-hCG，直到连续3次正常。然后每月复查一次，持续6个月。之后每2个月复查一次，持续6个月。随访期间要注意观察患者有无阴道流血、咳嗽、咯血等症状，同时定期进行妇科检查、B超、胸片或CT等检查，以便早期发现复发情况并及时处理。
七、特殊人群考虑
育龄女性：绒毛膜癌患者多为育龄女性，在治疗过程中需要考虑生育问题。化疗可能会对卵巢功能产生影响，导致闭经、不孕等情况。在治疗前，医生会与患者及家属充分沟通，评估生育风险，并在病情稳定后，根据患者的具体情况，如血β-hCG水平、子宫及卵巢功能等，考虑辅助生殖技术等帮助患者实现生育愿望，但要注意化疗药物对胎儿可能产生的不良影响，需要在停药一定时间后再考虑妊娠。
儿童及青少年：虽然绒毛膜癌主要发生于育龄女性，但极罕见的情况也可能发生在青少年。对于儿童及青少年患者，治疗上除了遵循一般的治疗原则外，还需要特别关注其生长发育、心理状态等。化疗药物可能会影响儿童的生长发育，如导致身高增长缓慢、性腺发育异常等，在治疗过程中需要密切监测儿童的生长指标，并给予相应的营养支持和心理疏导。
有妊娠史的女性：有过葡萄胎、流产或足月产等妊娠史的女性，在产后或清宫后需要密切关注血β-hCG的变化以及自身的症状。如果出现阴道不规则流血等异常情况，要及时就医，以便早期发现绒毛膜癌并进行治疗。同时，这些女性在下次妊娠前，也需要进行详细的孕前检查和咨询，了解再次发生妊娠滋养细胞疾病的风险及相关注意事项。
