三尖瓣狭窄是因三尖瓣结构异常致瓣口狭窄，右心房血液流入右心室受阻，常见病因是风湿性心脏病等，有病理生理、临床表现、诊断、治疗及特殊人群情况等方面，内科可限钠、用利尿剂等，外科有分离术、置换术等，儿童、老年、女性等特殊人群治疗需特殊考量。
一、定义与病因
三尖瓣狭窄是由于三尖瓣结构异常导致的瓣膜口狭窄，使得右心房血液流入右心室受阻。其最常见的病因是风湿性心脏病，约半数患者合并二尖瓣狭窄。此外，感染性心内膜炎、先天性三尖瓣畸形、类癌综合征等也可引起三尖瓣狭窄，但相对少见。风湿性病变使三尖瓣叶纤维化、增厚、粘连，导致瓣口面积减小。
二、病理生理变化
正常三尖瓣口面积约为5-6cm2，当瓣口面积减小到2cm2以下时，开始出现血流动力学改变。右心房排血受阻，右心房压力升高，导致右心房扩大，继而可引起体循环淤血。长期右心房压力升高还可能影响肝脏等脏器的血液回流，出现肝大、腹水等表现。
三、临床表现
1.症状
呼吸困难：是较常见的症状，由于右心排血量减少，肺循环血量减少，患者可出现劳力性呼吸困难，严重时可发生端坐呼吸。这与左心衰竭时的呼吸困难机制不同，左心衰竭主要是肺淤血导致，而三尖瓣狭窄主要是右心功能受限引起肺循环血量减少。
体循环淤血表现：患者可出现腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等症状，这是因为胃肠道淤血。还可出现下肢水肿，逐渐向上蔓延，严重时可出现全身性水肿。此外，患者还可能有乏力等表现，因为心输出量减少，组织灌注不足。
2.体征
三尖瓣区舒张期杂音：在心尖区内侧可闻及低调的隆隆样舒张中晚期杂音，局限，不向远处传导，杂音在吸气时增强，呼气时减弱，这是由于吸气时右心房回心血量增加，通过狭窄三尖瓣口的血流增多，杂音增强；呼气时则相反。
右心房扩大体征：可触及右心房收缩期搏动，颈静脉怒张，且伴有明显的a波（右心房收缩波），这是因为右心房压力升高，a波明显增高。肝脏肿大、有压痛，肝-颈静脉回流征阳性，提示肝脏淤血。
四、诊断方法
1.超声心动图：是诊断三尖瓣狭窄的重要检查方法。可直接观察三尖瓣的形态、瓣口面积、瓣叶运动情况等。通过多普勒超声可以测定跨三尖瓣的压差，从而评估狭窄的程度。例如，二尖瓣口面积可通过公式计算，三尖瓣口面积也可类似计算，一般瓣口面积小于2cm2提示有狭窄。
2.X线检查：可见右心房扩大，右心缘有双心房影，上腔静脉和奇静脉扩张。肺部血管纹理减少，因为肺循环血量减少。
3.心电图：可出现右心房肥大的表现，如P波高尖，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联明显，称为“肺型P波”。
五、治疗原则
1.内科治疗
限制钠盐摄入：减少水钠潴留，减轻体循环淤血症状。对于有水肿的患者，应控制每日钠盐摄入量在2-3g以下。
利尿剂应用：使用利尿剂如呋塞米等，可减轻水肿，降低右心房压力。但要注意监测电解质，防止电解质紊乱，尤其是低钾血症等。
防治感染：积极预防和治疗感染性心内膜炎等感染性疾病，因为感染可能加重三尖瓣狭窄的病情。
2.外科治疗
三尖瓣分离术：对于风湿性三尖瓣狭窄且瓣叶活动较好的患者，可考虑进行三尖瓣分离术，以扩大瓣口面积，改善血流动力学。
人工瓣膜置换术：如果三尖瓣病变严重，瓣叶钙化、变形明显，可行人工瓣膜置换术。
六、特殊人群情况
1.儿童患者：先天性三尖瓣畸形导致的三尖瓣狭窄在儿童中也可出现。儿童患者的治疗需要更谨慎，因为儿童处于生长发育阶段。内科治疗时要密切监测儿童的生长发育情况，利尿剂的使用要注意剂量，避免影响儿童的电解质平衡和正常生长。外科手术治疗的时机需要根据患儿的症状严重程度、瓣口狭窄程度等综合评估，手术风险相对成人可能更高，需要充分评估手术收益和风险。
2.老年患者：老年患者常合并其他基础疾病，如冠心病、高血压等。在治疗三尖瓣狭窄时，要综合考虑这些基础疾病。内科治疗中，利尿剂的使用要注意防止低血压等情况，因为老年患者血管弹性差，对容量变化更敏感。外科手术治疗前要全面评估患者的心肺功能等整体状况，以确定最佳治疗方案。
3.女性患者：女性患者在妊娠等特殊生理时期，由于血容量增加等因素，可能会加重三尖瓣狭窄的症状。妊娠前应评估心功能，根据病情决定是否适合妊娠。妊娠期间要密切监测病情，加强产检，必要时采取相应的治疗措施，如必要时可能需要在妊娠期进行适当的内科治疗来缓解症状。
