心肌梗死是严重心血管疾病，发病机制与冠状动脉粥样硬化等有关，临床表现多样，诊断靠典型表现、心电图及血清标志物，治疗原则为恢复心肌灌注等，预防包括一级和二级预防，不同人群有不同特点，特殊人群需特殊关注。
一、发病机制
冠状动脉粥样硬化是最常见的病因，粥样斑块破裂、出血，局部血栓形成，导致冠状动脉管腔急性闭塞，使心肌供血急剧减少或完全中断，从而引发心肌梗死。此外，休克、脱水、出血、严重心律失常等原因引起心排出量骤降，冠状动脉灌流量锐减；重体力活动、情绪过分激动或血压剧升，致左心室负荷明显加重，儿茶酚胺分泌增多，冠状动脉痉挛等，也可诱发心肌梗死。
二、临床表现
1.症状
疼痛：是最先出现的症状，多发生于清晨，疼痛部位和性质与心绞痛相似，但程度更剧烈，持续时间较长，可达数小时或更长，休息和含用硝酸甘油多不能缓解。患者常烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。部分患者疼痛位于上腹部，易被误诊为急腹症；少数患者无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。
全身症状：有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由坏死物质吸收所引起。一般在疼痛发生后24～48小时出现，体温一般在38℃左右，持续约1周。
胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排出量降低组织灌注不足等有关。肠胀气亦不少见。重症者可发生呃逆。
心律失常：多发生在起病1～2天，而以24小时内最多见，可伴有乏力、头晕、晕厥等症状。各种心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩，如室性期前收缩频发（每分钟5次以上），成对出现或呈短阵室性心动过速，多源性或落在前一心搏的易损期时（R在T波上），常为心室颤动的先兆。房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见，室上性心律失常则较少，多发生在心力衰竭者中。
低血压和休克：疼痛期中血压下降常见，未必是休克。如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少（＜20ml/h）、神志迟钝甚至晕厥者，则为休克表现。休克多在起病后数小时至1周内发生，见于约20%的患者，主要是心源性休克，为心肌广泛坏死（40%以上），心排血量急剧下降所致。
心力衰竭：主要是急性左心衰竭，可在起病最初几天内发生，或在疼痛、休克好转阶段出现，为梗死后心肌收缩力显著减弱或不协调所致，发生率约为32%～48%。表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，严重者可发生肺水肿，随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭表现。右心室心肌梗死者可一开始即出现右心衰竭表现，伴血压下降。
2.体征
心脏体征：心脏浊音界可正常或轻度增大；心率多增快，少数也可减慢；心尖区第一心音减弱；可出现第四心音（心房性）奔马律，少数有第三心音（心室性）奔马律；部分患者在起病2～3天出现心包摩擦音，为反应性纤维性心包炎所致；心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致；可有各种心律失常。
血压：除早期血压可增高外，几乎所有患者都有血压降低。
其他：可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征。
三、诊断
根据典型的临床表现、特征性的心电图改变以及血清心肌坏死标志物升高，心肌梗死的诊断并不困难。对老年患者，突然发生严重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然发生较重而持久的胸闷或胸痛者，都应考虑本病的可能。宜先按急性心肌梗死处理，并短期内进行心电图、血清心肌酶测定和肌钙蛋白测定等的动态观察以确定诊断。
四、治疗原则
治疗原则是尽快恢复心肌的血液灌注（再灌注心肌）以挽救濒死的心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。
1.一般治疗
监测：在冠心病监护室进行心电图、血压和呼吸的监测，除颤仪应随时处于备用状态。密切观察心律、心率、血压和心功能的变化，为适时作出治疗措施提供客观资料。
卧床休息：急性期需绝对卧床休息1～3天；吸氧；保持大便通畅，避免用力排便，必要时使用缓泻剂。
建立静脉通道：保持给药途径畅通。
2.解除疼痛
哌替啶：肌内注射或吗啡皮下注射，必要时1～2小时后再注射1次，以后每4～6小时可重复应用，注意防止对呼吸功能的抑制。
硝酸酯类：可用硝酸甘油或硝酸异山梨酯舌下含服或静脉滴注，要注意监测血压变化。
3.再灌注心肌
溶栓治疗：在发病12小时内到达医院而无禁忌证者，应尽快进行溶栓治疗。常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂等。
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：具有开通梗死相关血管、恢复心肌再灌注、挽救缺血心肌、缩小梗死面积、改善预后的作用，已成为急性ST段抬高型心肌梗死的主要治疗手段。包括直接PCI、补救性PCI及溶栓治疗后再行PCI等。
4.消除心律失常
室性期前收缩或室性心动过速：立即用利多卡因静脉注射，无效后可重复，然后以静脉滴注维持。
缓慢性心律失常：可用阿托品肌内或静脉注射。
高度房室传导阻滞：伴有血流动力学障碍时，应急诊安装临时人工心脏起搏器。
5.控制休克
补充血容量：估计有血容量不足，或中心静脉压和肺动脉楔压低者，用低分子右旋糖酐或5%～10%葡萄糖液静脉滴注，输液后如中心静脉压上升＞18cmHO，肺楔压＞15～18mmHg，则应停止。
应用升压药：如多巴胺、间羟胺等。
应用血管扩张剂：经上述处理血压仍不升，而肺楔压增高，心排血量低或周围血管显著收缩以致四肢厥冷并有发绀时，可用硝普钠、硝酸甘油等。
其他：纠正酸中毒、避免脑缺血、保护肾功能，必要时应用糖皮质激素和洋地黄制剂等。
6.治疗心力衰竭
主要是治疗急性左心衰竭，以应用吗啡（或哌替啶）和利尿剂为主，亦可选用血管扩张剂减轻左心室的负荷，或用多巴酚丁胺静脉滴注等。
右心室心肌梗死的患者应慎用利尿剂。
五、预防
1.一级预防
生活方式调整：合理膳食，控制体重，减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，增加膳食纤维摄入；戒烟限酒；适当运动，控制体重，保持合适体重指数（BMI）；心理平衡，减少精神压力。
控制危险因素：积极控制高血压、高血脂、高血糖等。高血压患者应将血压控制在合适水平；高血脂患者尤其是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高者，应给予调脂治疗；糖尿病患者应控制血糖，包括饮食控制、运动和降糖药物治疗等。
2.二级预防
抗血小板治疗：所有无禁忌证的患者均应长期服用阿司匹林，有禁忌证者可改用氯吡格雷等。
他汀类药物治疗：所有无禁忌证的心肌梗死患者均应长期服用他汀类药物，以降低LDL-C水平，稳定斑块。
ACEI或ARB治疗：左心室射血分数（LVEF）≤40%、高血压、糖尿病或慢性肾脏病的心肌梗死患者，均应使用ACEI。不能耐受ACEI者可选用ARB。
β受体阻滞剂治疗：无禁忌证的心肌梗死患者均应使用β受体阻滞剂，尤其是前壁心肌梗死伴交感神经功能亢进者，能显著降低死亡率。
控制心率和血压：将血压控制在合适水平，心率保持在55～60次/分钟左右。
康复治疗：根据患者的具体情况，制定个性化的康复治疗方案，包括运动康复、心理康复等，促进患者恢复。
不同年龄、性别、生活方式和病史的人群在心肌梗死的发生、发展和预防中各有特点。例如，老年人群发生心肌梗死的风险相对较高，且往往合并多种基础疾病；男性在中年时期心肌梗死的发病率高于女性，但女性绝经后发病风险逐渐接近男性；有吸烟、肥胖、缺乏运动等不良生活方式的人群患病风险增加；有家族心肌梗死病史、高血压、糖尿病等病史的人群属于高危人群，需要更加严格地进行预防和监测。对于特殊人群，如老年人，在治疗过程中要更加关注器官功能的变化，用药需谨慎；女性心肌梗死患者可能有其独特的临床特点，在诊断和治疗时要综合考虑；有基础疾病的患者要积极控制基础疾病，严格遵循治疗方案进行预防和治疗。
