结核性脑膜炎是由结核分枝杆菌引起脑膜和脊膜非化脓性炎症，病因是其他部位结核病灶经血行播散至脑膜，发病机制是免疫反应致脑膜渗出等病理改变。临床表现有全身症状（低热、盗汗等）和神经系统症状（头痛、呕吐、意识障碍等）及体征（脑膜刺激征、颅神经损害）。辅助检查包括脑脊液检查（压力增高等）和影像学检查（头颅CT、MRI）。诊断综合接触史、表现、脑脊液及影像等，需与病毒性、新型隐球菌性、化脓性脑膜炎鉴别。治疗包括抗结核、降颅内压、糖皮质激素治疗。预后与病情、治疗有关，可遗留后遗症或死亡，预防需控制传染源、切断传播途径、保护易感人群。
一、结核性脑膜炎的定义
结核性脑膜炎是由结核分枝杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病。结核分枝杆菌可通过血行播散等途径累及脑膜，从而引发一系列病理改变。
二、病因及发病机制
1.病因
结核分枝杆菌是本病的病原菌。通常是身体其他部位的结核病灶，如肺结核等，结核分枝杆菌通过血液循环传播至脑膜引起发病。
2.发病机制
当结核分枝杆菌到达脑膜后，会引发机体的免疫反应。机体的免疫细胞会试图清除结核分枝杆菌，但在此过程中，炎症反应会导致脑膜出现渗出、水肿等病理改变，进而影响脑脊液循环等生理功能。例如，炎症细胞浸润脑膜，使得脑膜增厚，蛛网膜下腔粘连等，可能会导致脑积水等并发症。
三、临床表现
1.一般症状
全身症状：患者可能出现低热、盗汗、乏力、食欲减退等全身中毒症状。这是因为结核分枝杆菌感染引发机体的全身性免疫反应，导致患者代谢紊乱和消耗增加。
神经系统症状：早期可能有头痛，多为持续性隐痛，随着病情进展，头痛可逐渐加重。还可能出现呕吐，呈喷射性，这是由于颅内压增高引起。部分患者会出现意识障碍，如嗜睡、烦躁不安、昏迷等，这与脑膜炎症导致大脑功能受到影响有关。
2.体征
脑膜刺激征：颈项强直是常见的体征，克氏征、布氏征可为阳性。这是因为炎症刺激脑膜及神经根所致。
颅神经损害：常见的有动眼神经、外展神经、面神经等颅神经受累，可出现相应的眼球运动障碍、面瘫等表现。例如，动眼神经受累时可出现瞳孔散大、对光反射迟钝等。
四、辅助检查
1.脑脊液检查
常规检查：脑脊液压力增高，外观无色透明或微黄，静置后可有薄膜形成。白细胞数轻度升高，多在（50-500）×10/L，以淋巴细胞为主。
生化检查：蛋白含量增高，糖和氯化物含量降低，这是结核性脑膜炎的典型生化改变。糖含量降低是因为结核分枝杆菌消耗葡萄糖，氯化物降低与炎症导致的代谢紊乱有关。
病原学检查：脑脊液涂片抗酸染色可查找结核分枝杆菌，但阳性率较低；脑脊液结核分枝杆菌培养可明确诊断，但培养时间较长，一般需要数周。
2.影像学检查
头颅CT：早期可无明显异常，随着病情进展，可发现脑膜强化、脑积水、脑梗死等表现。例如，可见脑膜呈弥漫性或结节状强化，脑室系统可出现不同程度的扩张等。
头颅MRI：对脑膜病变的显示比CT更敏感，能更早发现脑膜强化、脑实质内结核病灶等。
五、诊断与鉴别诊断
1.诊断
根据患者的结核接触史、临床表现（如低热、盗汗、头痛、脑膜刺激征等）、脑脊液检查（压力增高、淋巴细胞为主、蛋白升高、糖和氯化物降低等）以及影像学检查等综合判断。如果脑脊液中找到结核分枝杆菌则可确诊。
2.鉴别诊断
病毒性脑膜炎：病毒性脑膜炎的脑脊液细胞数一般升高不如结核性脑膜炎明显，糖和氯化物多正常，病原学检查可鉴别。
新型隐球菌性脑膜炎：新型隐球菌性脑膜炎的脑脊液墨汁染色可找到新型隐球菌，而结核性脑膜炎抗酸染色可找到结核分枝杆菌。
化脓性脑膜炎：化脓性脑膜炎脑脊液外观混浊，白细胞数显著升高，以中性粒细胞为主，糖含量明显降低，蛋白含量显著升高，可通过病原学检查等进行鉴别。
六、治疗
1.抗结核治疗
使用抗结核药物进行规范的抗结核治疗，常用的药物有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。抗结核治疗要遵循早期、联合、适量、规律、全程的原则。例如，异烟肼能抑制结核分枝杆菌细胞壁的合成，利福平可抑制结核分枝杆菌RNA聚合酶，两者联合使用可增强杀菌效果。
2.降低颅内压
对于有颅内压增高的患者，可使用甘露醇等药物降低颅内压。甘露醇通过提高血浆渗透压，使脑组织脱水，从而降低颅内压。但在使用过程中要注意监测患者的电解质等情况，尤其是儿童患者，要密切关注其肾功能等变化。
3.糖皮质激素治疗
在抗结核治疗的基础上，可加用糖皮质激素，如泼尼松等。糖皮质激素可以减轻炎症反应，降低颅内压，减少粘连等并发症的发生。但使用时要注意药物的不良反应，如可能导致免疫力下降、消化道溃疡等。
七、预后及预防
1.预后
结核性脑膜炎的预后与患者的病情严重程度、治疗是否及时规范等有关。早期诊断、早期规范治疗的患者预后相对较好，部分患者可能会遗留后遗症，如脑积水、智力障碍、癫痫等。如果病情延误，可能会导致死亡。
2.预防
控制传染源：积极发现和治疗肺结核患者，尤其是痰菌阳性的患者，减少结核分枝杆菌的传播。
切断传播途径：注意开窗通风，保持室内空气流通。对结核患者的痰液等污染物进行规范处理。
保护易感人群：对于未感染结核分枝杆菌的人群，可接种卡介苗进行预防。但卡介苗的保护效果有限，对于已经感染结核分枝杆菌的人群则无预防作用。此外，对于免疫力低下的人群，如艾滋病患者等，要积极治疗基础疾病，提高免疫力，减少结核性脑膜炎的发生风险。对于儿童患者，要特别注意其免疫力相对较低，家长要密切关注儿童的健康状况，如有可疑症状及时就医。
