肾积水不一定需要手术治疗，是否手术需结合病因、梗阻程度、肾功能状态及临床症状综合判断。多数轻度、无症状且无进展的肾积水可通过观察或保守治疗控制，仅在梗阻严重、肾功能受损或合并感染时需手术干预。
一、肾积水的手术指征需结合梗阻性质与肾功能状态
1.先天性梗阻性病变：如肾盂输尿管连接部梗阻（UPJO），临床研究显示约60%~70%患者分肾功能下降或积水持续扩张时需手术。分肾功能检测提示单侧肾功能＜40%或肾盏扩张＞15mm，需在6个月~12个月内干预；合并反复感染或发热者需尽早手术（通常6个月后）。
2.后天性梗阻性病变：输尿管结石梗阻超过1周、直径＞0.6cm且药物排石无效，或合并肾功能下降、感染性休克时需手术；泌尿系统肿瘤（如输尿管癌、膀胱癌）压迫输尿管致梗阻，或前列腺增生合并双侧肾积水（残余尿量＞200ml），均需优先手术解除梗阻。
3.进行性肾功能损害：分肾功能较基线下降＞15%，或血肌酐升高超过26.5μmol/L且无缓解趋势，需手术干预。
二、非手术治疗适用于轻度、无症状及可逆性积水
1.生理性或暂时性积水：妊娠期子宫压迫输尿管导致的轻度肾盂扩张（前后径＜20mm），产后多自行缓解，无需手术；剧烈运动后短暂肾积水（持续＜24小时），通过每日饮水2000ml~3000ml、避免憋尿可恢复。
2.感染性积水：泌尿系统感染（如膀胱炎、肾盂肾炎）导致的轻度积水，通过抗生素治疗（如头孢类、喹诺酮类药物）控制炎症后，积水可逐渐消退，需在2周~4周复查超声确认变化。
3.药物或保守治疗观察：＜0.6cm的输尿管上段结石可尝试体外冲击波碎石（ESWL），但需排除凝血功能障碍、严重心脏病等禁忌；合并感染需先抗感染再碎石，梗阻超过3个月且肾功能受损者建议进一步手术。
三、不同病因需个体化选择治疗方案
1.先天性发育异常：UPJO患儿若分肾功能＞50%且积水无进展，可观察至2岁；若合并肾盏扩张＞15mm或肾功能下降，建议6个月~12个月内手术，优先腹腔镜肾盂成形术。
2.结石梗阻：＜0.6cm的输尿管上段结石可尝试药物排石（α受体阻滞剂），但需严格排除梗阻超过3个月、肾功能受损者；结石合并感染需先抗感染，无效时经皮肾镜或输尿管镜碎石。
3.前列腺增生：无症状轻度积水可观察，若残余尿量＞200ml或尿流率＜10ml/s，先药物治疗（5α-还原酶抑制剂），无效者考虑经尿道前列腺电切术（TURP）。
四、特殊人群治疗需兼顾风险与获益
1.儿童：先天性肾积水合并反复感染或肾功能下降（分肾功能＜10%），需尽早手术（通常6个月后），避免影响肾脏发育；2岁后仍无改善者需干预。
2.老年患者：合并高血压、糖尿病者需评估麻醉风险，优先选择微创术式（如输尿管软镜碎石），术后严格控制血压血糖，避免感染诱发急性肾损伤。
3.妊娠期女性：生理性积水占比70%~80%，若积水无进展且无感染，可保守观察至分娩；病理性积水需在孕中期（13周~28周）评估，避免孕晚期手术增加早产风险。
五、肾功能监测与长期随访是关键
无论是否手术，均需定期复查：
1.影像学检查：每3个月~6个月行超声检查，观察积水深度变化（前后径＞20mm提示进展风险）。
2.肾功能评估：每年检测血肌酐、eGFR，分肾功能异常者（排泄相核素肾动态显像显示分肾功能＜40%）需手术干预。
3.症状监测：出现腰腹部疼痛、发热、血尿或尿量减少时，需立即就诊排查梗阻进展或感染。
