结节性甲状腺肿是甲状腺组织细胞异常增殖形成的结节性病变，多数为良性，女性患病率高于男性，常见于40-50岁成人，主要表现为颈部结节性肿大，多数患者甲状腺功能正常，少数可合并甲亢或甲减，极少数可能恶变。
1. 定义与流行病学特征
1.1 病理本质：甲状腺滤泡上皮细胞因TSH持续刺激（如碘缺乏时反馈性TSH升高）发生异常增殖，形成单个或多个结节，结节内可存在胶质潴留、纤维化或出血，结节间甲状腺组织多呈弥漫性肿大。根据《中华内分泌代谢杂志》2021年数据，成人患病率约19%-24%，碘缺乏地区患病率更高，沿海高碘地区因过量碘摄入也可诱发。
1.2 流行病学特点：女性发病率为男性的3-5倍，可能与雌激素对甲状腺TSH受体的调节作用相关，40-50岁人群因甲状腺功能稳定性下降，TSH敏感性降低，易出现结节性增生。
2. 临床特征与表现
2.1 颈部体征：甲状腺弥漫性肿大，触诊可及单个或多个结节，质地中等偏硬，表面光滑或不规则，结节随吞咽动作上下移动；巨大结节可触及表面搏动（囊性感）或坚硬固定感（提示恶性可能）。
2.2 功能异常表现：约90%患者甲状腺功能正常，少数合并甲亢（毒性结节性甲状腺肿），表现为心悸、手抖、体重下降（TSH＜0.1mIU/L，FT3/FT4升高）；约5%患者合并甲减（TSH＞4.5mIU/L，FT3/FT4降低），多因结节压迫或自身免疫性炎症导致。
2.3 压迫症状：当结节直径＞3cm时，可压迫气管（出现吸气性呼吸困难）、食管（吞咽梗阻感）或喉返神经（单侧声音嘶哑，双侧可窒息），需紧急手术干预。
3. 病因与风险因素
3.1 碘摄入异常：碘缺乏（WHO推荐成人每日碘摄入量120μg，碘摄入＜50μg/d）导致甲状腺激素合成不足，TSH持续升高刺激甲状腺增生；长期高碘（＞600μg/d）破坏甲状腺细胞内环境，诱发结节形成，沿海地区或长期食用高碘食物者风险增加。
3.2 遗传与分子机制：家族性结节性甲状腺肿患者中，RET proto-oncogene突变（M918T突变）可增加结节恶变风险，BRAF V600E突变与甲状腺乳头状癌相关，需结合超声与病理鉴别。
3.3 自身免疫因素：桥本甲状腺炎患者甲状腺组织淋巴细胞浸润，长期炎症刺激导致结节性增生，甲状腺球蛋白抗体（TgAb）阳性者结节发生率是阴性者的2.3倍（《Thyroid》2020年研究）。
4. 诊断与评估方法
4.1 影像学检查：甲状腺超声为首选，可测量结节大小（≥1cm需重点关注），观察边界是否清晰、形态是否规则、有无微钙化（＞1mm）及纵横比＞1（提示恶性），按TI-RADS分级（1-6类）评估恶性概率，4类以上需进一步检查。
4.2 功能评估：检测血清TSH、FT3、FT4，“毒性结节”表现为TSH降低、FT3/FT4升高，“非毒性结节”TSH正常；核素扫描（99mTc显像）可鉴别“热结节”（高功能，甲亢风险）与“冷结节”（低功能，恶性风险约10%）。
4.3 病理活检：超声提示可疑恶性结节（如TI-RADS 4类）需行细针穿刺细胞学检查（FNA），诊断准确率达90%以上，若提示“可疑恶性”需手术切除；术后病理若为“滤泡性肿瘤”，需结合BRAF突变检测判断良恶性。
5. 管理原则与特殊人群注意事项
5.1 无症状良性结节：每6-12个月超声随访，避免高碘饮食（每日碘摄入120-200μg），无需药物干预；合并甲减者补充左甲状腺素（L-T4）（TSH＞4.5mIU/L时启动，目标TSH 0.5-2.0mIU/L）。
5.2 恶性风险结节：手术切除（单侧甲状腺叶切除为主），术后病理确诊为甲状腺癌者需行放射性碘治疗（131I）或TSH抑制治疗（L-T4，目标TSH 0.1-0.5mIU/L），儿童患者禁用放射性碘。
5.3 特殊人群干预：
- 孕妇：需严格监测TSH（早孕期0.1-2.5mIU/L，中晚孕期0.2-3.0mIU/L），甲亢控制优先丙硫氧嘧啶（孕早期），禁用放射性碘；
- 老年患者：甲状腺癌发生率随年龄增长而升高（70岁以上患者发生率达35%），建议每3-6个月超声随访，避免过度手术；
- 儿童：颈部外伤或放疗史者需警惕，FNA后可疑恶性结节优先手术，避免长期TSH抑制治疗（可能影响生长发育）。
