肾穿刺活检术是获取肾脏组织进行病理检查以明确肾脏疾病病理类型来制定治疗方案的方法，蛋白尿时需综合多因素判断是否做肾穿刺，如原发性或继发性肾小球疾病伴蛋白尿可能需做，而明确为良性过程的蛋白尿可不做，肾穿刺有出血等风险，穿刺前后需注意相关事项，最终由肾科医生个体化判断以达明确诊断、指导治疗目的。
一、肾穿刺的定义及目的
肾穿刺活检术，全称肾活检，是一种通过穿刺获取肾脏组织进行病理检查的方法。其目的在于明确肾脏疾病的病理类型，从而为制定精准的治疗方案提供依据，像判断是原发性肾小球疾病、继发性肾小球疾病还是遗传性肾病等。
二、蛋白尿时需做肾穿刺的情况
（一）原发性肾小球疾病伴蛋白尿
1.年龄与性别因素：对于儿童及青少年出现不明原因蛋白尿，若经初步检查难以明确病因，肾穿刺有助于区分是微小病变型肾病（多见于儿童，男性相对多见）还是其他病理类型，如系膜增生性肾小球肾炎等；对于中老年患者出现蛋白尿，肾穿刺能鉴别是膜性肾病（女性相对多见）、局灶节段性肾小球硬化等何种病理改变，以便针对性用药。
2.生活方式影响：长期高蛋白饮食等不良生活方式导致的蛋白尿，若常规检查不能明确病情进展程度及病理类型，肾穿刺可明确肾脏病理状态，比如判断肾小球损伤的严重程度、是否有肾小管间质病变等情况，进而指导治疗方案的调整。
3.病史因素：既往有肾脏相关轻微异常，但蛋白尿情况逐渐变化的患者，如起病隐匿，蛋白尿持续存在且有缓慢加重趋势，肾穿刺能明确肾脏病理是处于炎症活动期还是相对稳定期等，像IgA肾病患者，通过肾穿刺可了解系膜区IgA沉积的程度、肾小球硬化及间质纤维化情况等，对判断病情预后和制定治疗方案很关键。
当患者出现不明原因的孤立性蛋白尿，或蛋白尿伴有血尿，且经过包括尿常规、血液生化（如肾功能、自身抗体检测等）等初步检查后仍不能明确病因及病理类型时，肾穿刺是有必要的。例如患者尿常规显示蛋白尿（+~+++），同时有镜下血尿，血液自身抗体检测无明显异常，此时肾穿刺能帮助明确是哪种肾小球疾病病理类型，像急性肾小球肾炎多有前驱感染史，但若急性期过后蛋白尿仍不缓解，肾穿刺可鉴别是新月体性肾小球肾炎等严重病理类型还是其他相对较轻类型。
（二）继发性肾小球疾病伴蛋白尿
当考虑蛋白尿是由继发性疾病引起时，如系统性红斑狼疮累及肾脏出现蛋白尿，肾穿刺可以明确肾脏受累的病理改变程度，有助于判断狼疮肾炎的活动度和慢性化程度，从而指导激素及免疫抑制剂等药物的使用。不同年龄、性别的患者患继发性肾小球疾病的情况不同，如女性系统性红斑狼疮患者出现蛋白尿，肾穿刺能更精准地制定治疗方案，因为不同病理类型的狼疮肾炎治疗方案有差异；对于有糖尿病病史多年出现蛋白尿的患者，无论年龄大小，肾穿刺可明确糖尿病肾病的病理分期，是处于早期肾小球高滤过阶段还是已经出现典型的糖尿病肾病病理改变（如肾小球基底膜增厚、系膜基质增生等），对评估病情进展和预后有重要意义。
三、蛋白尿时可不做肾穿刺的情况
（一）明确为良性过程的蛋白尿
1.年龄与性别因素：一些青少年单纯性体位性蛋白尿，多见于体型瘦长的青少年，尤其在站立时出现蛋白尿，平卧时消失，通过长时间随访观察，蛋白尿定量一般较少，这种情况通常可不做肾穿刺。因为从年龄和性别角度看，多为生理性的暂时现象，病理改变不明显。
2.生活方式影响：因发热、剧烈运动等引起的一过性蛋白尿，在诱因去除后蛋白尿可消失，这种情况一般不需要肾穿刺。比如患者因短时间内进行剧烈竞技运动后出现蛋白尿，休息一段时间后复查尿常规蛋白尿转阴，就无需行肾穿刺检查。
3.病史因素：明确由已知原因导致且病理改变明确为良性的蛋白尿，如高血压肾损害早期，若患者有明确长期高血压病史，且通过眼底检查、肾功能等初步评估，蛋白尿程度较轻，病理上以肾小球入球小动脉玻璃样变、肾小管轻度萎缩等相对典型的良性改变，此时可不做肾穿刺。但需密切监测血压、肾功能及蛋白尿变化情况。
四、肾穿刺的风险及注意事项
（一）风险方面
肾穿刺可能出现的风险有出血（包括肾周血肿、肉眼血尿等）、感染、损伤周围脏器等。对于不同人群风险有所不同，如老年患者可能凝血功能相对较差，发生出血的风险相对高一些；儿童进行肾穿刺需更加谨慎，因为儿童肾脏相对脆弱，发生并发症的风险需重点关注，要严格掌握肾穿刺的适应证和禁忌证。
（二）注意事项
在肾穿刺前，患者需要完善相关检查，如凝血功能、血常规等，评估患者是否能耐受肾穿刺。肾穿刺后要严格卧床休息，密切观察血压、尿色等情况，对于特殊人群如儿童、老年患者等要加强护理，儿童要避免剧烈活动，老年患者要注意防止便秘等增加腹压的情况，以减少肾穿刺后出血等并发症的发生。
总之，蛋白尿时是否需要做肾穿刺要综合患者的年龄、性别、生活方式、病史等多方面因素，由肾科医生根据患者具体情况进行个体化判断，以达到明确诊断、指导治疗的目的。
