右股骨粗隆间骨折需经诊断评估（包括病史采集、体格检查、影像学检查）后选择治疗方法，非手术治疗有皮肤牵引、骨牵引及康复治疗等，手术治疗有内固定手术（如DHS固定、髓内固定系统）和人工关节置换术，术后分早期、中期、后期康复，还需防治深静脉血栓形成、肺部感染、压疮、骨折不愈合或畸形愈合等并发症。
一、诊断评估
1.病史采集：详细询问患者受伤机制，如受伤时的姿势、外力方向等，了解患者既往健康状况，包括是否有骨质疏松症等基础疾病，这对后续治疗方案制定至关重要，因为骨质疏松患者骨折愈合相对困难且再骨折风险高。对于老年患者，还需关注其心、肺、脑等重要脏器功能，因为手术及术后恢复对这些脏器功能有一定要求。
2.体格检查：检查右股骨粗隆间骨折处的肿胀、压痛、畸形情况，评估患肢的血运和感觉，判断是否合并血管、神经损伤。例如，观察患肢有无短缩、外旋畸形，一般右股骨粗隆间骨折典型畸形为患肢短缩、外旋畸形，外旋角度通常大于90°。
3.影像学检查：
X线检查：是诊断右股骨粗隆间骨折的首选检查方法，可明确骨折的类型，如根据Evans分型等将骨折分为不同类型，不同类型骨折的治疗方案和预后有所不同。
CT检查：对于一些复杂的骨折，如骨折块移位不明确、怀疑有隐匿性骨折等情况，CT检查能更清晰地显示骨折线、骨折块的移位情况以及髋关节周围的结构，有助于制定精确的治疗方案。
二、治疗方法
1.非手术治疗
皮肤牵引：适用于一些不能耐受手术的老年患者或骨折早期肿胀明显的患者。通过牵引维持骨折的复位，减轻疼痛，为后续治疗创造条件。牵引重量一般根据患者体重等因素调整，通常为体重的1/7-1/10，牵引时间一般为6-8周，但牵引过程中需密切观察患肢血运及皮肤情况，防止出现牵引相关并发症，如皮肤压疮、血管神经损伤等。对于老年患者，长期牵引还需注意预防肺部感染、深静脉血栓等并发症。
骨牵引：对于一些不稳定的骨折或需要较长时间牵引的患者可考虑骨牵引。但骨牵引相对皮肤牵引创伤稍大，需注意预防牵引针处感染等并发症。
康复治疗：在非手术治疗过程中，需指导患者进行患肢肌肉的等长收缩锻炼，预防肌肉萎缩，同时进行未受累关节的活动，防止关节僵硬。对于老年患者，还需加强营养支持，补充钙剂和维生素D，以改善骨质疏松状况，促进骨折愈合。
2.手术治疗
内固定手术：
动力髋螺钉（DHS）固定：适用于稳定型的右股骨粗隆间骨折。该内固定装置能够提供较好的抗旋转和抗剪切力作用，通过拉力螺钉将股骨头与股骨干固定，利用侧方钢板增加稳定性。手术创伤相对适中，术后患者可早期进行功能锻炼。但对于骨质疏松严重的患者，可能存在螺钉松动、退出等风险。
髓内固定系统：如股骨近端防旋髓内钉（PFNA）等。髓内固定具有生物力学优势，能够有效防止骨折端的旋转和短缩，尤其适用于不稳定型的右股骨粗隆间骨折。PFNA等髓内钉系统通过髓腔插入，减少了对骨折端血运的破坏，术后患者恢复相对较快。但手术操作相对复杂，对术者技术要求较高。
人工关节置换术：对于高龄、骨折不稳定且合并严重骨质疏松、预期寿命较长的患者，可考虑人工股骨头置换或全髋关节置换术。人工股骨头置换术相对手术时间短、创伤小，能较快地让患者恢复行走功能，但远期可能存在假体松动等并发症；全髋关节置换术能够提供更稳定的关节功能，但手术创伤较大，风险相对较高，适用于同时合并髋关节疾病的患者。
三、术后康复
1.早期康复（术后1-2周）：术后1-2天即可开始进行患肢肌肉的等长收缩锻炼，如股四头肌、腘绳肌的收缩舒张练习，每次收缩持续5-10秒，放松10秒，每组10-15次，每天3-4组。同时进行踝关节的屈伸活动，促进血液循环，预防深静脉血栓。对于行内固定手术的患者，在医生允许下可逐渐抬高患肢，高于心脏水平，减轻肿胀。
2.中期康复（术后2周-3个月）：2周后根据骨折愈合情况可开始进行膝关节的屈伸活动，可在康复治疗师指导下进行被动或主动屈伸练习，逐渐增加活动范围。对于行人工关节置换术的患者，术后1周左右可在助行器或拐杖辅助下部分负重行走，但需注意行走姿势和负重重量，一般初始负重重量较小，逐渐增加。同时继续加强患肢肌肉力量训练，可进行直腿抬高练习等。
3.后期康复（术后3个月-6个月）：此时骨折已基本愈合，可逐渐增加负重程度，从部分负重过渡到完全负重。加强髋关节及膝关节的功能锻炼，进行步态训练，提高患肢的活动能力和平衡能力。对于老年患者，还需进行日常生活能力的训练，如穿衣、洗漱、如厕等，使其尽快恢复自理能力。
四、并发症防治
1.深静脉血栓形成
预防：对于右股骨粗隆间骨折患者，尤其是老年患者，术后应鼓励早期活动，进行下肢肌肉泵锻炼，促进静脉回流。可使用足底静脉泵、间歇气压压迫装置等物理预防措施。对于高风险患者，可考虑使用抗凝药物预防，但需注意出血风险等并发症。
治疗：一旦怀疑深静脉血栓形成，需进行下肢静脉超声检查明确诊断。轻度深静脉血栓可采用抗凝治疗，重度深静脉血栓可能需要溶栓、取栓等治疗，但需严格掌握适应证和禁忌证。
2.肺部感染
预防：鼓励患者深呼吸、咳嗽咳痰，定时翻身拍背，促进痰液排出。对于老年患者，加强呼吸道管理，指导其正确咳痰方法。同时保持病房空气流通，预防交叉感染。
治疗：一旦发生肺部感染，根据痰培养及药敏试验结果选用敏感抗生素进行抗感染治疗，同时加强止咳祛痰等对症支持治疗。
3.压疮
预防：对于长期卧床的患者，要定期翻身，一般每2小时翻身1次，保持皮肤清洁干燥，在骨隆突处使用气垫床等减压装置。对于牵引患者，要注意牵引装置对皮肤的影响，定期检查皮肤情况，及时调整牵引重量和位置。
治疗：对于已发生的压疮，根据压疮的分期进行相应治疗，如I期压疮可通过加强护理、减压等措施促进恢复；对于II期及以上压疮，需进行创面清创、换药等处理，必要时请专科会诊。
4.骨折不愈合或畸形愈合
预防：对于骨质疏松患者，要积极治疗骨质疏松，补充钙剂、维生素D等，促进骨折愈合。手术中要确保骨折复位良好，内固定牢固。术后根据骨折愈合情况指导患者合理进行康复锻炼，避免过早负重等导致骨折不愈合或畸形愈合的因素。
治疗：对于骨折不愈合的患者，可能需要再次手术治疗，如植骨内固定等；对于畸形愈合的患者，根据畸形程度和对功能的影响，可考虑进行矫形手术等治疗。
