糖尿病周围神经病变是糖尿病常见慢性并发症，发病与代谢紊乱、血管、神经营养因子缺乏等机制相关，有感觉、运动、自主神经受累等临床表现，高危人群包括高龄、病程长、血糖控制差等患者，可通过症状体征评估、神经电生理等检查诊断，治疗需积极控糖、用神经营养等药物，预防要严格控代谢指标、戒烟、合理饮食、定期筛查，特殊人群需特殊考量。
发病机制
1.代谢紊乱因素
高血糖状态下，多元醇通路激活，山梨醇和果糖在神经细胞内蓄积，使神经细胞内渗透压增高，引起神经细胞水肿、变性甚至坏死。例如，有研究发现糖尿病患者周围神经组织中多元醇通路相关酶的活性异常升高，导致上述代谢紊乱情况发生。
糖基化终末产物（AGEs）形成增多，AGEs与受体结合后，可激活一系列细胞内信号通路，引起氧化应激、炎症反应等，损伤周围神经。
己糖胺通路活性增强，使神经细胞内尿苷二磷酸-N-乙酰葡糖胺（UDP-GlcNAc）水平升高，影响神经细胞的正常功能，如神经递质合成、轴突运输等。
2.血管因素
糖尿病患者常伴有微血管病变，周围神经的微血管内皮细胞受损，导致血管狭窄、闭塞，神经组织缺血缺氧。研究表明，糖尿病周围神经病变患者的神经微血管管径明显变窄，血流速度减慢，组织氧分压降低。
大血管病变也可能参与其中，下肢动脉粥样硬化等大血管病变会进一步影响神经的血液供应。
3.神经营养因子缺乏
糖尿病状态下，神经营养因子如神经生长因子（NGF）等的合成、分泌减少，影响神经的生长、修复和维持正常功能。例如，糖尿病动物模型中发现神经生长因子水平低于正常对照组，且补充神经生长因子可在一定程度上改善神经病变症状。
临床表现
1.感觉神经受累
患者常出现肢体麻木、刺痛、灼热感等异常感觉，呈对称性，多见于手足部位，可从远端向近端发展。夜间症状往往加重，影响患者睡眠。部分患者对疼痛、温度等刺激的感觉减退，容易发生烫伤、割伤等而不自知。
感觉过敏也是常见表现，轻微的触碰就会引起强烈的不适感。
2.运动神经受累
晚期患者可能出现肌肉无力、萎缩，尤其是足部小肌肉，导致足畸形，如爪形趾等。肌肉力量下降会影响患者的行走、抓握等运动功能，严重时可导致行走困难甚至致残。
3.自主神经受累
可表现为心血管系统自主神经功能紊乱，如静息性心动过速、直立性低血压等；消化系统方面可出现胃排空延迟（胃轻瘫）、便秘或腹泻等；泌尿生殖系统可出现尿失禁、尿潴留、性功能障碍等；汗腺分泌异常可表现为无汗或多汗等。
高危人群及相关因素
1.年龄因素
随着年龄增长，糖尿病患者发生周围神经病变的风险增加。老年人糖尿病周围神经病变的患病率明显高于中青年糖尿病患者。这可能与老年人机体各器官功能衰退，神经修复能力下降等因素有关。
2.糖尿病病程
糖尿病病程较长的患者更容易发生周围神经病变。一般来说，糖尿病病程超过10年的患者，周围神经病变的发生率明显升高。随着病程延长，高血糖对神经的慢性损伤逐渐累积，导致神经病变的发生和进展。
3.血糖控制情况
长期血糖控制不佳的糖尿病患者，血糖波动较大，更易发生周围神经病变。严格控制血糖可以降低糖尿病周围神经病变的发生风险，研究显示良好的血糖控制（糖化血红蛋白接近正常水平）可使糖尿病周围神经病变的发生率降低。
4.其他因素
合并高血压、血脂异常等疾病的糖尿病患者，发生周围神经病变的风险也会增加。此外，吸烟的糖尿病患者周围神经病变的发生率高于不吸烟的患者，因为吸烟会加重血管痉挛，进一步影响神经的血液供应。
诊断与评估
1.症状和体征评估
医生会详细询问患者的症状，如是否有手足麻木、疼痛等感觉异常，以及自主神经受累相关的症状。通过体格检查，检查患者的感觉（包括痛觉、温度觉、振动觉等）、运动功能（肌肉力量、肌张力等）和反射情况等。例如，用音叉检查振动觉，用针刺痛觉等。
2.神经电生理检查
神经传导速度测定是诊断糖尿病周围神经病变的重要手段。可发现感觉神经传导速度、运动神经传导速度减慢，远端潜伏期延长等异常改变，有助于早期发现亚临床型的神经病变。
3.其他检查
血糖、糖化血红蛋白等检查用于评估糖尿病的控制情况。神经活检可作为诊断的金标准，但由于是有创检查，一般不作为首选，主要用于科研或疑难病例的诊断。此外，实验室检查还可包括维生素B水平测定等，因为维生素B缺乏也可能参与神经病变的发生，而糖尿病患者可能存在维生素B吸收障碍等情况。
治疗与预防
1.治疗
首先要积极控制血糖，使血糖达标，这是治疗糖尿病周围神经病变的基础。常用的降糖药物包括胰岛素、二甲双胍、格列齐特等。
改善神经代谢的药物，如甲钴胺等神经营养药物，甲钴胺可以参与神经细胞内核酸、蛋白质、脂质的合成，促进受损神经的修复。
抗氧化应激药物，如硫辛酸等，硫辛酸可以清除自由基，减轻氧化应激对神经的损伤。
对于有疼痛症状的患者，可使用止痛药物，如抗癫痫药物（加巴喷丁、普瑞巴林等）或三环类抗抑郁药（阿米替林等）来缓解疼痛，但需要注意药物的不良反应，尤其是对于老年人等特殊人群，要谨慎使用。
针对自主神经病变的症状进行相应处理，如对于胃轻瘫可使用促胃肠动力药物；对于直立性低血压可采取抬高下肢、穿弹力袜等措施，严重时可使用氟氢可的松等药物。
2.预防
严格控制血糖、血压、血脂，将糖化血红蛋白控制在7%以下（根据患者具体情况可适当调整），血压控制在130/80mmHg以下，血脂中低密度脂蛋白胆固醇控制在2.6mmol/L以下（高危患者可更低）。
戒烟，吸烟会加重周围神经病变的风险，戒烟有助于改善神经的血液供应等情况。
合理饮食，保证营养均衡，尤其是保证维生素B等营养素的摄入，可适当多吃一些富含维生素B的食物，如肉类、蛋类、奶制品等。
定期进行糖尿病周围神经病变的筛查，尤其是糖尿病病程较长、血糖控制不佳等高危患者，早期发现病变并及时干预，可以延缓病情进展。
对于特殊人群，如老年糖尿病患者，由于其机体功能衰退，在治疗和预防糖尿病周围神经病变时更要谨慎。在血糖控制方面，要避免过度严格控制血糖导致低血糖发生，因为老年人对低血糖的耐受性较差，可能引起严重的不良后果。在药物使用上，要考虑药物的相互作用和不良反应，根据患者的肝肾功能等调整药物剂量。对于儿童糖尿病患者，要积极控制血糖，因为儿童糖尿病周围神经病变虽然相对少见，但一旦发生也会严重影响其生长发育和生活质量，要在保证血糖控制达标的同时，密切监测神经病变相关指标，采用适合儿童的治疗和预防措施，优先考虑非药物干预等安全的方式。
