缺血性脑卒中防治中，抗血小板聚集药物主要用于非心源性缺血性脑卒中及短暂性脑缺血发作（TIA）的二级预防，以及心源性栓塞高风险患者的抗栓治疗，具体应用需结合患者风险分层、合并疾病及药物安全性综合选择。
一、明确药物应用的核心适应症
1. 非心源性缺血性脑卒中二级预防：对于非心源性缺血性脑卒中（如动脉粥样硬化性血栓性卒中）患者，无论是否接受溶栓治疗，均需尽早启动抗血小板治疗。根据中国缺血性脑卒中防治指南（2021），TIA或轻型缺血性脑卒中（NIHSS评分≤3分）患者推荐使用阿司匹林联合氯吡格雷短期双抗治疗（21天），之后以单药维持；中重度缺血性脑卒中（NIHSS评分＞3分）患者，在排除出血风险后优先选择单药抗血小板治疗，如阿司匹林。
2. 心源性栓塞高风险患者：心房颤动合并缺血性脑卒中患者，若CHADS-VASc评分≥2分且HAS-BLED评分＜3分时，优先选择口服抗凝药（如华法林或新型口服抗凝药）；若存在抗凝禁忌或高出血风险，可考虑抗血小板治疗（如阿司匹林联合氯吡格雷或替格瑞洛）。
二、药物选择的循证依据与策略
1. 急性期短期双抗：CHANCE研究显示，急性缺血性脑卒中或TIA患者在发病24小时内接受阿司匹林（100mg/d）联合氯吡格雷（75mg/d）治疗21天，较单用阿司匹林显著降低卒中复发风险（1.10% vs 2.42%），且不增加严重出血风险。
2. 长期单药维持：SOCRATES研究证实，阿司匹林（100mg/d）与氯吡格雷（75mg/d）在预防缺血性脑卒中复发的疗效相当，但阿司匹林在胃肠道出血风险更低。对于高出血风险患者（如既往消化道溃疡），可选择氯吡格雷单药或阿司匹林+质子泵抑制剂联用。
3. 特殊人群调整：糖尿病合并缺血性脑卒中患者，因高血糖状态增加血小板活性，需优先控制糖化血红蛋白（HbA1c）至7%以下，同时根据肾功能状态选择药物（如eGFR＜30ml/min时慎用替格瑞洛）。
三、特殊人群用药注意事项
1. 老年患者（≥75岁）：此类人群出血风险较高，需采用低剂量抗血小板方案（如阿司匹林75mg/d），并定期监测血压（控制＜150/90mmHg）、肝肾功能（每3个月1次）及血红蛋白（避免＜110g/L）。
2. 儿童与青少年：禁用抗血小板药物，因缺乏安全性数据，此类人群缺血性脑卒中多与先天性心脏病、镰状细胞贫血等相关，需优先针对病因治疗（如纠正贫血、控制心衰）。
3. 肝肾功能不全患者：严重肝功能不全（Child-Pugh C级）禁用阿司匹林；中重度肾功能不全（eGFR＜30ml/min）禁用替格瑞洛，需改用氯吡格雷（调整剂量至75mg/d）并监测凝血功能（INR维持在1.0-1.5）。
4. 女性患者：女性因血小板聚集功能对阿司匹林更敏感，出血风险相对较高，需个体化调整剂量（如75mg/d），用药期间避免联用非甾体抗炎药（如布洛芬）。
四、药物安全性监测与出血管理
1. 出血风险评估：采用HAS-BLED评分（高血压、肝肾功能异常、卒中史、出血史、INR异常、年龄＞65岁、药物/酒精滥用），评分≥3分时需警惕出血风险，优先选择单药并缩短疗程。
2. 副作用监测：用药期间需关注皮肤瘀斑、牙龈出血、黑便等症状，每3个月复查血常规（血小板＜100×10/L时停药），每年评估心电图（监测QT间期延长）。
3. 紧急处理：出现严重出血（如脑出血、消化道大出血）时，立即停药并静脉输注氨甲环酸（10mg/kg），必要时输血纠正贫血。
五、非药物干预与综合管理
抗血小板治疗需与非药物干预结合：控制血压（目标＜140/90mmHg）、血脂（LDL-C＜1.8mmol/L），戒烟限酒（每日酒精摄入量＜25g），规律运动（每周≥150分钟中等强度有氧运动）。对合并高同型半胱氨酸血症患者，补充叶酸（0.4-0.8mg/d）可降低血栓风险。
