一、严重冠状动脉病变需手术干预
1. 左主干冠状动脉病变：左主干狭窄程度≥50%时，心肌血供依赖左主干供血，介入治疗（如支架植入）可能因血管直径大、分支多导致支架贴壁不良或血栓风险，尤其合并其他血管病变时，CABG可降低远期心源性死亡风险。SYNTAX试验显示，左主干病变患者接受CABG后5年主要不良心脑血管事件发生率低于PCI（18.5% vs 28.7%）。
2. 多支血管弥漫性病变：冠状动脉狭窄累及左前降支、左回旋支、右冠状动脉等主要分支，且病变节段呈弥漫性分布（狭窄范围＞30mm），介入治疗需多枚支架重叠植入，增加支架血栓、再狭窄风险。此类患者CABG可通过单支血管桥解决多支血管缺血问题，3年无事件生存率较PCI提高15%-20%。
3. 糖尿病患者合并复杂血管病变：糖尿病患者冠状动脉病变常为弥漫性、小血管病变，且微血管功能障碍显著。对于合并三支血管病变或左前降支近端严重狭窄的糖尿病患者，CABG可提供更持久的血流重建，DAPT试验显示，糖尿病患者接受CABG后5年全因死亡率降低12%。
二、药物或介入治疗无效的心绞痛
1. 稳定型心绞痛：规范药物治疗（如β受体阻滞剂、他汀类、硝酸酯类）3个月以上，心绞痛症状仍频繁发作（每周≥2次），且运动负荷试验显示ST段压低＞1mm，持续时间＞2min，影响日常生活质量。
2. 药物不耐受或禁忌：患者因药物副作用（如低血压、心动过缓）无法坚持用药，或合并肝肾功能不全、支气管哮喘等禁忌证，需通过CABG改善心肌血供。
三、急性冠脉综合征需紧急手术
1. ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：发病12小时内合并心源性休克、血流动力学不稳定，或多支血管严重狭窄（如左主干病变+前降支近端闭塞），直接PCI无法覆盖所有罪犯血管时，CABG可作为挽救生命的手段。FACT-TIMI 18研究显示，STEMI合并心源性休克患者接受CABG后院内生存率达53%，显著高于药物治疗组（32%）。
2. 非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）：合并多支血管严重狭窄（如前降支狭窄＞70%且左心室射血分数＜40%），或CK-MB峰值延迟＞48小时，提示心肌持续缺血，需紧急手术。
四、特殊人群的冠心病干预
1. 年轻患者（＜65岁）：血管弹性较好，CABG术后桥血管通畅率（10年通畅率70%）显著高于PCI（10年支架再狭窄率35%），尤其合并左心室肥厚或心功能不全时，优先推荐CABG。
2. 合并瓣膜病或先天性心脏病：冠心病合并中度以上主动脉瓣反流或二尖瓣反流，需同期行瓣膜置换+CABG；先天性冠状动脉瘘合并严重狭窄时，CABG可同期修复瘘口并重建血运。
五、既往PCI术后再狭窄或复杂病变
1. 支架内再狭窄：支架术后6个月内造影显示狭窄＞50%，且心绞痛复发，尤其弥漫性再狭窄（累及支架全程＞20mm），CABG可避免支架植入导致的血管夹层风险。
2. 分叉病变合并钙化：分叉处病变伴血管钙化（如钙化积分＞400 Agatston单位），介入治疗需多枚支架重叠，术后血栓风险增加50%，CABG可通过单支桥血管覆盖分叉病变，降低复杂操作风险。
以上情况需结合患者心功能（左心室射血分数＞50%）、肾功能（肌酐清除率＞60ml/min）、年龄及全身状况综合评估，术前需控制血压（＜140/90mmHg）、血糖（糖化血红蛋白＜7%）及血脂（LDL-C＜1.8mmol/L），改善心功能（EF值＞40%）以降低手术风险。
