直肠癌术后迟发性吻合口瘘是术后1-3周出现的吻合口渗漏，由患者自身因素（年龄、基础疾病、营养状况）和手术相关因素（吻合技术、吻合口血供）导致，有局部和全身表现，可通过影像学检查和消化道造影诊断，治疗分保守（抗感染、营养支持、引流）和手术，不同特殊人群有相应注意事项。
一、定义与基本情况
直肠癌术后迟发性吻合口瘘是指直肠癌患者在手术吻合口愈合过程中，于术后一定时间（通常为术后1-3周）出现的吻合口部位渗漏情况，肠道内容物通过瘘口漏出到腹腔或其他周围组织间隙。
二、发生原因
1.患者自身因素
年龄：老年患者身体机能相对较弱，组织修复能力较差，尤其是合并有糖尿病等基础疾病时，高血糖环境不利于吻合口愈合，增加了迟发性吻合口瘘的发生风险。例如，老年糖尿病患者血糖控制不佳时，会影响白细胞的功能和血管的通透性，阻碍吻合口局部的炎症反应和组织修复过程。
基础疾病：如合并慢性阻塞性肺疾病的患者，术后咳嗽等可能增加腹压，影响吻合口愈合；合并心血管疾病的患者，血液循环可能受到一定影响，导致吻合口局部血供相对不足，从而增加瘘的发生几率。
营养状况：营养不良的患者，尤其是蛋白水平低下者，机体缺乏足够的蛋白质来参与组织的修复和合成，吻合口愈合所需的胶原等物质合成受限，容易发生吻合口瘘。比如血清白蛋白低于30g/L的患者，其吻合口愈合不良的发生率明显高于白蛋白正常的患者。
2.手术相关因素
吻合技术：手术中吻合口缝合不严密，存在针眼漏、缝线脱落等情况，会使肠道内容物有渗漏的可能。例如手工缝合时，线结打得不紧或者缝合针距、边距不合适，都可能导致吻合口局部存在潜在的渗漏通道。
吻合口血供：手术过程中对吻合口血供的破坏，如过度游离肠管导致血管损伤，使吻合口局部血供不足，影响组织的愈合能力。比如直肠低位前切除时，过度游离直肠下血管，可能造成吻合口远端肠管血供障碍，增加迟发性吻合口瘘的发生风险。
三、临床表现
1.局部表现
患者可能出现发热，体温可在38-39℃甚至更高，局部可能有疼痛，多为下腹或盆腔部位的隐痛或胀痛，随着病情发展疼痛可能加剧。
腹部查体可发现局部压痛、反跳痛，若形成盆腔脓肿等情况，可能触及腹部包块。
2.全身表现
患者会有乏力、食欲减退等全身症状，严重时可出现感染性休克的表现，如血压下降、心率加快、尿量减少等。
四、诊断方法
1.影像学检查
CT检查：可以发现吻合口周围是否有积液、脓肿形成等情况，通过CT平扫及增强扫描能够观察吻合口局部的组织情况，若发现吻合口周围有气体影与肠道相通，高度提示吻合口瘘。例如，CT下可见吻合口周围有气液平面等异常影像表现。
磁共振成像（MRI）：对于软组织的分辨力较高，能更清晰地显示吻合口周围的炎症、积液等情况，有助于判断吻合口瘘的范围和严重程度。
2.消化道造影：口服造影剂后进行X线检查，若发现造影剂外溢到吻合口周围组织间隙，即可明确诊断为吻合口瘘。
五、治疗原则
1.保守治疗
抗感染治疗：根据细菌培养及药敏试验结果选用敏感抗生素进行抗感染治疗，足量足疗程应用抗生素以控制腹腔内的感染。
营养支持：给予肠内或肠外营养支持，保证患者摄入足够的热量、蛋白质等营养物质，促进吻合口愈合。例如，对于不能经口进食的患者，通过中心静脉置管给予全胃肠外营养，维持患者的营养状况。
引流：对于吻合口周围的积液、脓肿等情况，及时进行穿刺引流或放置引流管进行引流，将漏出的肠道内容物引出体外，减少对周围组织的刺激和感染扩散。
2.手术治疗
若保守治疗效果不佳，患者病情持续恶化，如感染难以控制、出现严重的腹腔感染中毒症状等，可能需要再次手术治疗。手术方式包括局部清创、重新吻合等，但再次手术风险相对较高，需要根据患者的具体情况谨慎评估。
六、特殊人群注意事项
1.老年患者：老年患者术后恢复相对缓慢，在治疗过程中要密切监测各项生命体征和营养指标，加强基础护理，预防肺部感染、压疮等并发症。同时，由于老年患者常合并多种基础疾病，在使用药物时要更加谨慎，注意药物之间的相互作用，避免加重基础疾病。
2.儿童患者（若有相关情况）：儿童直肠癌术后发生迟发性吻合口瘘相对较少，但一旦发生，由于儿童机体的特殊性，组织修复能力虽然相对较强，但感染控制难度可能较大。需要更加精细地进行营养支持，根据儿童的体重等情况准确调整营养配方和剂量，同时在引流等操作时要更加轻柔，减少对儿童身体的损伤。并且要密切观察儿童的精神状态、生长发育等情况，因为吻合口瘘可能影响儿童的营养摄入和正常生长。
3.妊娠期患者（若有相关情况）：妊娠期直肠癌术后发生迟发性吻合口瘘时，治疗需要兼顾胎儿和孕妇的情况。抗感染药物的选择要考虑对胎儿的影响，尽量选择对胎儿影响较小的抗生素；营养支持要满足孕妇和胎儿的双重营养需求；手术治疗时要充分评估手术对妊娠的影响，谨慎选择手术时机和手术方式。
